關節鏡下自體六股帶骨膜腘繩肌腱四重固定重建前交叉韌帶的中期療效評價

李永剛，陸軍，韋繼南，吳小濤，王宸，滕皋軍

(1.東南大學附屬中大醫院 骨科，江蘇南京 210009;2.東南大學附屬中大醫院 放射科，江蘇南京 210009)

近年來隨著交通事故和運動損傷的日益增加，膝前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷也日趨增多。ACL損傷造成膝關節不穩定，日久導致半月板損傷和退行性關節炎，會使日常生活和運動功能受到嚴重影響。關節鏡下的微創手術使許多患者完全恢復關節功能。目前，ACL斷裂后利用腘繩肌腱進行重建的方法已廣泛應用，其中采用4股腘繩肌腱重建ACL已成為主要方法［1］，但其固定方式眾多，療效不一。本研究從臨床及影像學方面探討用自體帶骨膜6股腘繩肌腱4重固定重建ACL的中期療效。從2005年9月至2010年8月，我院共完成該項手術26例，獲得隨訪23例，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年9月至2010年8月期間行關節鏡下ACL重建手術且有詳細臨床資料的單側單純ACL損傷患者共26例，23例獲得隨訪。本組病例均排除合并后十字韌帶損傷、后外側韌帶損傷、Ⅱ°以上外翻不穩以及Ⅲ、Ⅳ度軟骨損傷者。男13例，女10例;年齡13～57歲，平均25.7歲;左膝14例，右膝9例。損傷原因:交通傷8例，運動傷11例，其他原因4例。治療時間:傷后2～37周;隨訪時間12～48個月，平均29個月。Lachman試驗及軸移試驗術前所有患者均陽性;Lysholm評分32～58分，平均(46.12±2.29)分。

1.2 手術方法

如果術前ACL斷裂診斷明確，一般先切取半腱肌腱和股薄肌腱，注意在切取半腱肌腱和股薄肌腱的同時均切下2～4 cm長的骨膜，以延長肌腱的總長度。隨后主刀作關節內處理，包括半月板、軟骨損傷的治療，以及建立骨隧道;同時助手處理制備腘繩肌腱移植物。如果術前ACL損傷的診斷不明確，則先作關節鏡檢查和治療;再切取并處理腘繩肌腱。ACL重建手術均在關節鏡下進行。全部手術均為同一隊醫師完成。其中6例行內側半月板部分切除，3例行外側半月板部分切除，3例行半月板縫合術。

1.2.1 自體帶骨膜6股腘繩肌腱移植物的制備 取腘繩肌腱:屈曲膝關節約 90°。自脛骨結節內側1.5 cm、遠側0.5 cm開始，向遠側做一個2～3 cm長的縱行切口。淺筋膜下鈍性分離，顯露鵝足。順縫匠肌走行切開縫匠肌腱膜約3 cm，在該腱膜內側面探及股薄肌腱和半腱肌腱，用直角鉗將股薄肌腱和半腱肌腱分別鉤出，將擴展成為膜狀的半腱肌腱和股薄肌腱止點端連同2～4 cm長的骨膜一起切下，以延長肌腱的總長度。向近側游離肌腱至肌腱肌腹交界處，用肌腱剝離器切取肌腱。

1.2.2 骨隧道的建立 保留部分ACL殘端，用脛骨隧道定位器定位脛骨骨隧道，進針點在脛骨結節內側約2 cm處，與脛骨成50°角，而出針點在前交叉韌帶脛骨止點纖維的中心，或外側半月板前角和內側髁間棘連線的中點。屈膝90°，通過脛骨隧道放置股骨隧道定位器，在髁間凹11:00(右膝)或1:00(左膝)處，用偏心定位器在距股骨后壁7 mm處鉆入股骨導針，先用直徑4.5 cm的空心鉆頭，由關節內沿導針鉆穿股骨外髁鉆股骨細隧道，測深后根據選用的Endbutton(施樂輝公司)攀的長度再鉆出粗隧道，一般股骨粗隧道深度為2.5～3 cm。測量、計算股骨粗隧道的長度、肌腱在股骨隧道內長度及懸吊鋼板翻轉長度，進入股骨隧道的移植肌腱的長度至少為2.5 cm，選擇攀帶長度合適的懸吊鋼板與肌腱相連，在肌腱上標出翻轉標志(肌腱埋入長度加懸吊鈦板的長度一般為3.5 cm處)。

1.2.3 植入物處理 植入物的處理在肌腱操作平臺上進行，用寬骨刀刮除肌腱上連帶的肌肉組織，切除近端須狀部分，測量肌腱總長度后折疊成4股。用2號愛惜邦不吸收縫線將肌腱兩端編織縫合。編織縫合后將粗、細肌腱段兩端的縫線打不同的結以區別。對折兩段肌腱成4股，測量其總直徑。根據股骨隧道的長度選擇相應的Endobutton，在Endobutton懸吊鈦板兩端的孔內分別穿入5號愛惜邦作牽引線和2號愛惜邦作翻轉線后，在80 N的牽引力下預張15 min，紗布包裹備用。

1.2.4 移植物植入及固定 在骨隧道的前壁用專用開口器開口作擠壓螺釘擰入時的入口，經前內輔助入路置入直徑1.1 mm的高強度導針，用帶尾孔的導針將翻轉線和牽引線引入脛骨和股骨隧道，將Endobutton、移植肌腱帶入關節內，進入股骨隧道，直至肌腱上的翻轉標志進人股骨隧道內口，即小心提拉翻轉線，使鋼板橫架于股骨隧道外口的皮質上，回拉肌腱以證實鋼板成功翻轉。用力拉緊脛骨隧道側的肌腱，外側入口關節鏡監視下，過屈膝關節110°～20°。經髕腱內下入口經高強度導針擰入與骨隧道同直徑的可吸收界面擠壓螺釘，至與股骨隧道內口齊平時停止擰入，一般擰入2.5 cm。作屈伸膝關節10次左右，使肌腱順應骨隧道，并檢查有無髁間窩的撞擊，拉緊肌腱，通過引導導針用可吸收螺釘自外向內固定脛骨隧道的肌腱，用4.5 mm的鉆頭在脛骨隧道的出口下方1 cm處鉆孔，擰入皮質骨鈦螺釘1枚作樁釘用，將牽引的愛惜邦縫線繞過螺釘尾部的下方打結，將肌腱再固定于樁釘上，從而在脛骨端完成雙重固定。切口關閉前于關節腔放置細引流管1根。

1.3 術后處理

術后膝關節加壓包扎24～48 h，完全伸膝位用支具固定。48 h后即行股四頭肌等長收縮訓練，直腿抬高。術后3周開始膝關節屈伸鍛煉，并逐漸開始進行關節活動和本體感受功能訓練。術后2個月內，在休息時用支具將患膝固定在伸直位以防止伸膝受限，在負重時用支具將患膝固定在0°位以防膝關節過伸。術后3個月去除支具，行跑步和其它靈活性訓練。術后定期隨訪，并按照相同的康復計劃進行康復指導。

1.4 療效評價和統計學處理

術后1周、6個月、12個月及末次隨訪時復查X線片及MRI，同時采用Lachman試驗和Lysholm功能評分評估膝關節功能，術后12個月行軸移試驗檢查。配對t檢驗對治療前后的評分進行統計學處理，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

23例患者隨訪時間12～48個月，平均29個月。末次隨訪時全部病例膝關節屈伸活動度均達正常范圍，無韌帶撞擊現象，患者上下樓梯及行走活動時膝關節穩定性均正常。術后12個月Lachman試驗及軸移試驗:22例陰性、1例(+)，所有病例硬性止點均存在。Lysholm評分由術前的平均(46.12±2.29)分提高到末次隨訪時的平均(97.3±1.7)分，差異有統計學意義(P＜0.05)。MRI顯示固定螺釘的位置在術后不同時期均無變化，沒有發生脫落。所有患者術后X線平片未見明顯關節間隙改變。無感染和血管、神經損傷等并發癥。

3 討 論

隨著汽車的普及和體育運動的廣泛開展，膝關節損傷正逐漸成為一種常見疾病，其中ACL損傷更為常見，如果得不到及時正確的治療會導致膝關節過早退變，嚴重影響關節功能。關節鏡下交叉韌帶重建手術是治療交叉韌帶損傷的有效方法。采用自體髕骨-髕腱中1/3-脛骨(骨-髕腱-骨)移植物重建的修復方法一直被稱為ACL重建的標準手術，但采用自體骨-髕腱-骨進行ACL重建也有十分明顯的缺陷，如手術瘢痕大、髕韌帶攣縮等，并可出現髕前疼痛、髕骨骨折、髕腱斷裂等并發癥［2］。目前的研究顯示，腘繩肌腱移植重建ACL可以獲得與用骨-髕腱-骨重建相同的療效，并成為目前國內外ACL重建的主流方式。利用腘繩肌腱移植重建ACL時手術可以在同一切口完成取腱及重建的過程，切口小，創傷小，術后也很少造成膝前痛或影響膝關節極度屈曲［3］。研究表明:單股半腱肌、股薄肌的最大負荷強度分別為1 483 N和888.9 N，分別為正常ACL強度的70%和49%，折成4股后，最大強度可為正常ACL的2.5倍，遠大于1/3的骨-髕腱-骨的初始強度［4］;利用4股腘繩肌腱移植重建ACL的治療效果與用骨-髕腱-骨重建對比，在恢復關節穩定性方面優于使用髕韌帶者［5］。采用4股腘繩肌腱進行ACL重建，雖多數學者報道有優良的治療效果，但仍有15% ～20%術后效果不理想［6-8］。趙金忠等［9］報道8股肌腱重建ACL療效優于4股肌腱重建。因其為雙束重建，相對單束重建而言，能更好地控制旋轉穩定。本組中使用6股帶骨膜肌腱移植物行單束重建，其強度更優于4股肌腱，且所移植的6股肌腱最大直徑多為8～9 mm，不會造成移植物過于粗大而導致髁間窩撞擊。本組病例中無一例行髁間窩成形術，并由于股數較8股少，韌帶的制備可偏長，骨隧道內移植物所占空間及接觸面積也隨之增加，腱骨愈合率相應增加。本組平均隨訪29個月，末次隨訪MRI未見骨隧道擴大。

ACL重建所使用的任何一種固定方法都必須有足夠的固定強度重建膝關節的即刻穩定性，以保證移植物在積極的術后康復過程和日常活動中保持足夠的強度和牢固的固定，從而維持移植物的張力，避免手術失敗。Scheffler等［10］的研究表明，在腘繩肌腱移植物的固定中，隧道內口固定比隧道外口固定的剛度要大;Ishibashi等［11］研究表明，髕腱重建ACL的固定位點越靠近關節面，其剛度越大。一般認為，自體骨-髕腱-骨移植物的腱骨愈合為術后6周左右，而4股腘繩肌腱與隧道之間的腱骨愈合為術后12周左右，所以，我們認為腘繩肌腱重建ACL由于其愈合時間相對偏長，為不影響其早期功能鍛煉，手術對牢固性的要求更高。本組中股骨側懸吊結合擠壓固定重建ACL臨床效果及影像學觀察也說明，雙重固定能更好地滿足患者早期的要求，從而獲得良好的中期臨床效果。

肌腱在骨遂道內擺動被稱為“雨刷效應”，肌腱在骨遂道內縱向移動被稱為“橡皮筋效應”，這兩種情況都會造成骨隧道的擴大，并可能導致腱骨愈合的失敗［12］。近年來移植物兩端的固定多采用擠壓或懸吊固定。如移植肌腱兩端均采用懸吊固定，由于固定點位于骨隧道外口，遠離其解剖點，在腱骨愈合之前，膝關節早期鍛煉可致肌腱在隧道內發生“橡皮筋效應”和“雨刷效應”，將對腱骨愈合造成不利影響。采用可吸收界面螺釘在股骨隧道和脛骨隧道內口固定，屬于模仿ACL的解剖固定方式，可以有效減少“雨刷效應”和“橡皮筋效應”。若移植物兩端均用擠壓固定，則有切割肌腱移植物、偏心固定及腱骨接觸面積減少等缺點，可導致重建韌帶的強度欠佳，使得膝關節早期康復功能鍛煉受到影響。在我們早期運用單純可吸收界面螺釘的病例中，也出現一些問題，如:隧道后壁的破裂，擠壓釘陷入股骨隧道內口里面而失去擠壓效果;擠壓釘對移植物的切割損害。為避免以上情況的發生，我們覺得有以下幾點需要注意:(1)在骨隧道完成后于股骨隧道前方用專用開口器開口，以減少螺釘擰入時對肌腱的切割;(2)擠壓釘擰入時骨隧道與螺釘方向一致，在未完全擰緊時切忌伸膝，以防后壁破裂;(3)股骨側螺釘選用同移植物直徑一致的螺釘;脛骨側由于骨質較松，螺釘直徑往往要大于隧道1 mm，這樣一方面可保證擠壓效果，另一方面不會因螺釘的過大或過小造成移植物的切割、骨隧道壁破裂或擠壓力不足;(4)螺釘尾部僅擰至平隧道內口，在內口對皮質骨的擠壓效果較好，如陷入松質則產生較小的擠壓力。由于單純使用擠壓釘的過程中，以上幾個方面均可影響其固定的牢固性，為安全起見，我們在移植物兩側均行雙重固定，先以Endobutton翻轉鋼板將移植物作懸吊固定，隨后再行擠壓固定，這樣在早期就可有肯定的穩定性，為早期的功能鍛煉提供了可靠的固定。多數學者［13-14］也認為雙重固定可以有效預防以上現象發生，我們的觀點與其是一致的。由于在脛骨側采用了同樣的固定方式，本組絕大多數病例術后膝關節恢復了穩定性，較早開始功能鍛煉，各項膝關節功能評分較術前明顯增加。說明采用4重固定方法重建ACL是治療膝關節ACL損傷的可靠方法。

移植肌腱與骨隧道的早期、牢固愈合是獲得滿意療效的關鍵因素之一。學者在這方面做了大量相關研究，目前國內外有學者進行了運用骨膜來促進腱骨愈合的研究［15］，骨膜上的滑膜干細胞有促進骨組織長入膠原組織及誘導骨化和骨組織形成，促進骨組織向腱-骨界面生長，導致腱-骨間組織相互融合的能力，其作用相當于腱-骨界面間有功能強大的成骨誘導劑，縮短成骨時間，加速腱-骨愈合［16］。既往研究多采用切下骨膜包裹肌腱的方式，并證實可促進腱骨愈合，但存在需附加手術、有骨膜瓣移位松動等情況發生的問題［17］。在本研究中，我們切取半腱肌腱和股薄肌腱時連同其止點端擴展成為膜狀的骨膜也分別切下，一般可多取2～4 cm長的骨膜，既可延長肌腱的總長度，亦可促進腱骨愈合。所采用的術式簡單易行，骨膜的獲取十分方便，并且肌腱與骨膜的連續性未發生中斷，縮短了手術時間，同時避免了肌腱移位的問題，為臨床應用帶骨膜的腘繩肌腱移植重建ACL促進腱-骨愈合提供了一種新方法。

綜上所述，關節鏡下采用6股帶骨膜腘繩肌腱重建ACL能恢復膝關節穩定性，中期療效滿意，但遠期療效有待進一步觀察。

［1］姜雪峰，孫惠清，楊惠光，等.關節鏡下Intrafix、Rigidfix系統固定自體腘繩肌腱單束重建前交叉韌帶［J］.東南大學學報:醫學版，2008，27(4):284-287.

［2］FORSSBLAD M，VALENTIN A，ENSTROM B，et al.ACL reconstruction:patellar tendon versus hamstring grafts—economical aspects［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，14(6):536-541.

［3］王予彬，李文峰，王慧芳，等.關節鏡下雙股半腱肌重建膝關節前交叉韌帶80 例［J］.中華創傷雜志，2001，17(1):37-38.

［4］ ZARZYCKI W，MAZURKIEWICZ S，WISNIEWSKI P.Research on strength of the grafts that are used in anteriorcmciate ligament reconstruction［J］.Chit Narzadow Ruchu Ortop Pol，1999，64(3):293-302.

［5］趙金忠，蔣土，沈灝，等.關節鏡下采用四股半腱肌肌腱和縫線鋼板重建前十字韌帶［J］.中華骨科雜志，2001，21(10):593-597.

［6］李學金，王立德，齊志明，等.四股半腱肌腱和髕韌帶修復陳舊性前十字韌帶損傷的前瞻性研究［J］.中華骨科雜志，2003，23:385-388.

［7］AUNE A K，HOLM I，RISBERG M A，et al.Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction:a randomized study with two-year follow-up［J］.Am J Sports Med，2001，29(6):722-728.

［8］PINCZEWSKI L A，DEEHAN D J，SALMON I J，et al.A fiveyear comparison of patellar tendon versus four-strand hamstring tendon autograft for arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament［J］.Am J Sports Med，2002，30(4):523-536.

［9］趙金忠，何耀華，王建華，等.關節鏡下采用四股和八股腘繩肌肌腱雙束重建前十字韌帶的比較研究［J］.中華骨科雜志，2006，26(6):381-385.

［10］SCHEFFLER S U，GONNERMANN J，KAMP J，et al.Remodeling of ACL allografts is inhibited by peracetic acid sterilization［J］.Clin Orthop Relat Res，2008，466(8):1810-1818.

［11］ISHIBASHI Y，RUDY T W，LVESAY G A，et al.The effect of anterior cruciate ligament graft fixation site at the tibia on knee stability:evaluation using a robotic testing system［J］.Arthroscopy，1997，13(2):177-182.

［12］FINK C，ZAPP M，BENEDETTO K P，et al.Tibial tunnel enlargement following anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft［J］.Arthroscopy，2001，17(4):138-143.

［13］黃遂柱，趙甲軍.脛骨端雙重固定重建膝關節前交叉韌帶臨床觀察［J］.中醫正骨，2011，23(8):33-34.

［14］袁文旗，姚樹俊，黃長安，等.關節鏡下可吸收螺釘和懸吊鋼板雙重固定腘繩肌重建前交叉韌帶療效評價［J］.中國醫學創新，2010，7(31):33-34.

［15］CHIH-HWA C，WEN-JEN C，CHUN-HSIUNG S.Enveloping the tendon graft with periosteum to enhance tendon healing in a bone tunnel，a biomechanical and histological studies in rabbits［J］.Arthroscopy，2003，19(3):290-296.

［16］KYUNG H S，KIM S Y.Tendon-to-bone tunnel healing in a rabbit model;the effect of periosteum augmentation at the tendon-to-bone interface［J］.Knee Surg Sports Traumas Arthrosc，2003，11(1):9-15.

［17］孫然，陳百成，張曉陽，等.骨膜包裹腘繩肌腱重建前交叉韌帶促進腱骨愈合的臨床觀察［J］.中華醫學雜志，2010，90(3):182-186.