關(guān)于抗菌藥物在臨床中的正確應(yīng)用

路雪林 劉宏理 謝林愛

抗菌藥物是醫(yī)院臨床應(yīng)用最廣，品種最多的一大類藥物。據(jù)2006～2007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果全國情況報(bào)告：我國醫(yī)院的抗菌藥物使用率在2007年仍然高達(dá)74%，門診處方抗菌藥物使用率也在21%以上[1]。有些醫(yī)生在選擇抗菌藥物時(shí)不重視病原學(xué)檢查，盲目的大劑量使用抗生素或聯(lián)合使用抗生素導(dǎo)致患者體內(nèi)的耐藥菌大量產(chǎn)生，再次感染的幾率越來越多[2]。現(xiàn)在，許多醫(yī)療資料已經(jīng)證明：抗菌藥物濫用已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療界愈演愈烈的頑疾。所以醫(yī)師在臨床應(yīng)用抗菌藥物的過程中，應(yīng)嚴(yán)格注意其正確、安全、合理應(yīng)用，確保提高療效，減少不良反應(yīng)發(fā)生率，減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，避免造成藥物濫用，給患者帶來不必要的損失。現(xiàn)就抗菌藥物在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意的幾點(diǎn)做以歸納總結(jié)。

1 抗菌藥物在臨床應(yīng)用的原則

1.1 患者被診斷為細(xì)菌或病原微生物所致的感染時(shí)可選擇使用抗菌藥物治療。若為病毒性感染，則不能應(yīng)用抗菌藥物。據(jù)1995～2007年疾病分類調(diào)查，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數(shù)的49%，其中細(xì)菌感染性疾病占全部疾病的18%～21%。也就是說，真正需要使用抗生素的病人數(shù)不到20%，80%以上患者的病情并不需要使用抗菌藥物治療。例如一般上呼吸道感染多為病毒性感染，即使有細(xì)菌感染也是自限型的。急性中耳炎的自愈率大于90%，而急性鼻竇炎的自愈率約70%。如果急性鼻炎、喉炎、氣管炎只是病毒感染則不需要使用抗菌藥物[1]。在這種情況下盲目使用抗生素，只會(huì)造成抗生素的濫用，帶來不必要的后果。

1.2 根據(jù)病原種類及細(xì)菌對藥物的敏感結(jié)果準(zhǔn)確使用抗菌藥物。其中分為3種情況：⑴對門診病人可根據(jù)病人的情況盡早做藥敏試驗(yàn)。⑵對急診、重癥患者可根據(jù)發(fā)病場所、基礎(chǔ)疾病等推斷選用適當(dāng)?shù)目咕幬铩＂菍ψ≡翰∪藨?yīng)當(dāng)盡早采留樣本，做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟幟艚Y(jié)果確定后，調(diào)整恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煛４_定感染部位致病菌的種類，掌握抗菌藥敏感度是抗菌藥物合理應(yīng)用的前提。細(xì)菌并不可怕，可怕的是完全耐藥。如果不嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一味盲目使用抗菌藥物，各種微生物勢必加強(qiáng)其防御能力，抵御抗菌藥物的侵入，就會(huì)造成微生物對抗菌藥物的敏感性降低甚至消失，現(xiàn)在細(xì)菌的耐藥性正在以驚人的速度增加。由于醫(yī)療、農(nóng)業(yè)養(yǎng)殖業(yè)、工業(yè)等方面對抗菌藥物的不合理使用，造成醫(yī)源性、藥源性疾病的不斷增加，甚至造成一些患者耐藥菌株增多，毒性反應(yīng)加重，繼發(fā)二重感染，以至于無藥可用[2]。

1.3 臨床醫(yī)師應(yīng)按照各種抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性作用機(jī)制和進(jìn)入體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄的特點(diǎn)不同，各有不同的適應(yīng)癥，結(jié)合病人機(jī)體功能情況選擇用最佳的抗菌藥物。醫(yī)師應(yīng)增強(qiáng)合理用藥意識，切實(shí)控制抗生素的濫用。在抗生素的使用上嚴(yán)格遵循臨床應(yīng)用規(guī)范，真正做到利國利民。

2 關(guān)于抗菌藥物的給藥方案

2.1 給藥劑量與給藥途徑 對于混合感染、重癥感染、藥物不易達(dá)到的部位藥劑量宜大。對于單純感染可選適中劑量。對于單純尿路感染，可使用較小劑量。輕癥患者宜口服給藥不宜注射給藥；重癥患者宜注射確保療效，病情好轉(zhuǎn)后改為口服給藥[3]。在臨床上應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)盡量避免皮膚粘膜應(yīng)用，減少耐藥菌。局部應(yīng)用抗菌藥物僅限于少數(shù)全身用藥后局部仍達(dá)不到治療濃度時(shí)輔助用藥。某些皮膚表層及口腔，陰道粘膜用藥，宜選擇刺激性小，不易吸收，不易致耐藥性，不易過敏的抗菌藥物。

2.2 給藥次數(shù)與給藥療程 根據(jù)藥物在體內(nèi)的吸收、分布、轉(zhuǎn)化、排泄的過程，為保證藥物在體內(nèi)發(fā)揮最大的藥效，分別采用不同的給藥次數(shù)和療程。β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類）除個(gè)別品種，如頭孢曲松鈉、紅霉素、克林霉素等在體內(nèi)消除快者，應(yīng)一日多次給藥。喹諾酮類，氨基糖甙類則相反，應(yīng)一日給藥一次。一般應(yīng)用至體溫正常，癥狀消失后72～96h（3～4d）后停藥。但對重癥感染患者需較長時(shí)間給藥，徹底治愈，防止復(fù)發(fā)[3]。隨著醫(yī)療體制的改革，我們應(yīng)通過多種途徑加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用相關(guān)知識的普及教育和宣傳，不僅讓醫(yī)務(wù)人員在抗菌藥物的合理應(yīng)用方面起指導(dǎo)，監(jiān)督作用，為正確使用抗生素提供決策性的藥物信息和病人用藥指導(dǎo)，也要使群眾既不能“因噎廢食”，也不能盲目濫用，盡最大可能讓更多人知道如何合理正確使用抗菌藥物。

3 關(guān)于抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

3.1 如果患者為嚴(yán)重感染，并且病原菌尚未查明，其中包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染，在這種情況下才能聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。需氧菌和厭氧菌引起的混合感染，在單一抗菌藥物不能控制時(shí)，或者其它2～3種以上的病原菌感染，另外，單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染，必須聯(lián)合使用抗菌藥物。醫(yī)師應(yīng)該提供最佳抗生素聯(lián)合應(yīng)用方案，確保正確聯(lián)合應(yīng)用。

3.2 某些患者的病情需要長期用藥，但病原菌又易對其中一些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病、深部真菌病，對待這種情況，在藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)用[3]。通常采用2種或3種及3種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用的治療方案僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。在聯(lián)合應(yīng)用多種抗菌藥物時(shí)，必須注意不良反應(yīng)將增多的情況，權(quán)衡利多，選擇最適宜的聯(lián)用，真正做到作用協(xié)同，以提高療效。

此外，在抗菌藥物使用中，不宜頻繁更換，應(yīng)注意與同時(shí)使用的其它藥物的相互影響。對接受抗菌藥物治療的病人，特別是對較長時(shí)間使用抗菌藥物的病人，應(yīng)該密切觀察藥物療效、毒副作用，防止菌群失調(diào)和耐藥性的產(chǎn)生。

總之，為了避免有限的藥物資源浪費(fèi)，為了人類的身體健康，遏制抗菌藥物的濫用，降低細(xì)菌耐藥性的威脅，合理使用抗菌藥物已經(jīng)成為醫(yī)療工作的當(dāng)務(wù)之急。我們作為醫(yī)務(wù)工作者，必須科學(xué)合理的應(yīng)用抗菌藥物，維護(hù)人民群眾的根本利益，維護(hù)我國醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展，為人類的健康事業(yè)多做貢獻(xiàn)。

[1]劉國卿.藥理學(xué)[M].2版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2006：442.

[2]邰彬.抗生素的濫用與對策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,1（31）:70.

[3]全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì)編寫.藥學(xué)（中級）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：516.