新生兒窒息的搶救與護理體會

史以林

資料與方法

1.一般資料:新生兒窒息55例，我科2010年至2011年共收治新生兒窒息55例根據出生后1分鐘Apgar評分輕度窒息(4－7分)43例，重度窒息12例(0－3分)其中早產兒10例，足月兒37例，過期產兒8例。窒息原因:胎兒宮內窘迫22例，早產兒10例，妊娠期并發癥8例，羊水過少15例。

2.評估:分別于生后1min和5min進行常規評分，1min評分與動脈血pH相關，但不完全一致，如母親分娩時用麻醉藥或止痛藥使新生兒生后呼吸抑制，Apgar評分雖低，但無宮內缺氧，血氣改變相對較輕。若5min評分低于8分，應每分鐘評分1次，直到連續2次評分大于或等于8分為止;或繼續進行Apgar評分直至生后20min。評分判斷1min Apgar評分8～10為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

3.評估的意義:1min評分反映窒息嚴重程度，1分鐘Apgar評分代表新生兒出生時的狀況，反映其宮內生活及產程中經歷的狀況;5分鐘及以后的評分則代表新生兒獨立生活的能力，以及窒息復蘇的效果.5min及10min評分除反映窒息的嚴重程度外，還可反映復蘇搶救的效果。

搶救與復蘇

1.早期預測，做好充分準備。

2.及時復蘇:按照 A，B，C，D，E.步驟進行復蘇，A(air way):吸盡呼吸道粘液;B(breathing):建立呼吸，增加通氣;C(circulation):維持正常循環，保證足夠的心搏出量;D(drug):藥物治療，E(evaluation):評價。ABC三步最為重要，A是根本，B是關鍵［1］。復蘇何時開始:從新生兒一出生即開始

復蘇準備:器械、藥物、受過訓練的人員在場，人員之間的配合;要有兒科醫生在場。

以下情況做好復蘇準備:①明顯胎兒宮內窘迫;②頭羊水Ⅲ度且粘稠;③早產、過期產、出生體重＜2kg或＞4.5kg;④產前已診斷為嚴重先天性疾病;⑤多胎妊娠;⑥臍帶脫垂;⑦胎盤早剝;⑨胎兒水腫;⑩異常分娩。

無心率或氣管插管正壓通氣30秒后心率持續＜60次∕分，給予胸外心臟按壓，方法:雙拇指或中食指按壓胸骨體下1∕3處，頻率為90次∕分(每按壓3次，正壓通氣1次)，按壓深度為胸廓前后徑的1/3。

3.復蘇藥物的應用:經過30秒有效通氣和胸外心臟按壓后如果心率仍＜60次/分鐘，首選臍靜脈插管，此途徑可以迅速建立靜脈通路，保證新生兒窒息的搶救，避免反復靜脈穿刺［2］。1:10000 的腎上腺素推薦劑量為0.1 －0.3ml/kg.如果氣管內給藥推薦劑量為1:10000的腎上腺素1ml/kg.低血容量時給予擴容劑，首選0.9%綠氯化鈉10ml/kg緩慢推注。納洛酮不作為最初復蘇藥物，如果人工正壓呼吸30秒后心率及膚色恢復，但是呼吸仍然抑制和孕婦在分娩前4小時內曾用過度冷丁，才考慮用納洛酮，采用靜脈或肌肉注射途徑，推薦劑量為 0.1mg/kg［3］。

4.復蘇后處理:監測呼吸、心率、血壓、尿量、膚色，保持內環境穩定，控制驚厥，治療腦水腫。

護 理

1.復蘇前護理:產房內應備有整個復蘇過程所必需的、功能良好的全部器械。如氧氣、保暖設備、一次性吸管、氣囊面罩復蘇器、新生兒喉鏡、電池、小燈泡、氣管內導管、接頭、聽診器等器械的檢查，急救用品備足，如常用藥物如腎上腺素，生理鹽水，碳酸氫鈉，納洛酮定位安置，便于立即取到，因為復蘇成敗與時間密切有關。預計高危分娩時需要3名或4名具有復蘇技能的人員在場。認真做好系統性產前檢查，發現母體及胎兒異常，及時給予處理，以避免胎兒宮內缺氧。待產后嚴密觀察產程進展情況，加強胎兒宮內監測，如有異常，及時行陰道助產或剖宮產，常規做好新生兒復蘇的準備。胎兒娩出后立即進行快速評估:是否足月?羊水是否清?是否有哭聲或呼吸?肌張力是否好?如有任何一項為"否"，則進行初步復蘇。

2.復蘇時的護理

(1)保暖:胎兒娩出后應立即置于預熱的輻射臺上，保持室溫在26℃ ～27℃，新生兒體溫保持在35℃ ～36℃。用溫熱毛巾立即擦干新生兒頭部及全身羊水及血液，并拿開用過的濕毛巾，可用預熱的毯子裹住新生兒，以減少熱量的喪失，由于窒息兒體溫調節不穩定，一旦受寒就會增加代謝和耗氧來維持體溫，并出現代謝性酸中毒，體溫下降后糾正緩慢。但也要避免高溫而引發呼吸抑制。

(2)保持呼吸道通暢:胎兒娩出后取輕度仰伸位，不應急于娩肩，而應立即擠盡或用負壓球吸盡口、咽、鼻部的粘液。以保持氣道通暢。如無胎糞污染，用洗耳球或吸痰管吸凈口腔、咽部、鼻腔的羊水和黏液。如羊水污染嚴重，可行氣管插管吸出胎糞，吸引時間不超過10 s，吸引器負壓不超過100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。對有大量黏液溢出者，應把兒頭轉向一側，并盡快吸引，以免流到口咽后吸入氣道。在吸引過程中，可給予直接噴氧，流量5 L/min。

(3)正壓給氧，人工呼吸:新生兒頸部輕度仰伸，用氣囊面罩以40/min～60/min的頻率擠壓，使其吸入90%以上的高濃度氧氣。正壓呼吸30 s評價，如心率＞100/min，有自主呼吸，正壓呼吸可暫停，同時常壓給氧至新生兒身體紅潤;若無自主呼吸，可予輕微觸覺刺激，若無法維持呼吸，應繼續正壓給氧;若心率60/min～100/min，可繼續人工呼吸;若心率＜60/min，繼續正壓人工呼吸并開始行胸外按壓。正壓人工呼吸的有效指證:心率迅速增加、膚色和肌張力改善、聽到呼吸音、有胸廓運動。

(4)胸外心臟按壓:氣囊面罩按壓頻率40－60次/分鐘。30秒過后，如果心率仍然＜60次/分鐘，在正壓人工呼吸的同時行胸外心臟按壓，按壓部位在胸骨體下1/3處。按壓深度為下壓1－2cm。采用雙手拇指按壓，其余四指圍繞胸廓及支持背部，頻率為120次/分鐘。注意兩者之比為3:1，胸外心臟按壓者代替通氣者來計數［4］。

3.復蘇后護理:注意保暖，體溫盡量維持在中性溫度36.5℃左右，減少耗氧。密切觀察呼吸、心音、面色、末梢循環、神經反射及大小便情況。待呼吸平穩，皮色轉紅半小時后，停止給氧。呼吸是監護重點，呼吸評分和呼吸次數對復蘇后的觀察有一定幫助。初生12小時內每4小時一次，以后24小時內每8小時評一次，最后在出生后48小時再評一次。二次評到8分以上可停止再評，預后良好。二天后情況仍差可每12小時續評，預后嚴重。假使呼吸次數有增無減并又出現呼吸困難則要考慮有無氣胸。如窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者，常是繼發肺炎的征兆。凡曾氣管插管，疑有感染可能者，用抗生素預防。重度窒息恢復欠佳者，適當延遲開奶時間，防止嘔吐物再度引起窒息。若無嘔吐，抬高上半身使腹部內臟下降，有利于肺的擴張，減輕心臟負擔和顱內壓。胃管喂養不能容受者則靜脈補液50～60ml/kg，有腎功能受損時要限制液量。

結 論

55例新生兒窒息患兒通過實施有效的心肺復蘇，采取合適的護理措施，均取得治療成功。

1 沈小明，王衛平.(7版)兒科學［M］.人民出版社，2009:97－102.

2 葉朝.臍靜脈插管在高危新生兒中的應用與護理進展［J］.中華護理雜志，2009，2:187.

3 美國兒科學會，美國心臟協會.新生兒窒息復蘇［M］.第二軍醫大學出版社，2006:26.

4 王立新，姜梅.實用產科護理及技術［M］.北京:科學技術出版社，2008:33－43.