淺談社區(qū)慢性高血壓病定期隨訪體會

高瑛

高血壓是一種常見的，體循環(huán)脈壓增高為主的臨床癥候群，發(fā)病率高，危害大，可引發(fā)心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著生活節(jié)奏的加快，工作和生活壓力的增加以及不良生活方式的影響，慢性高血壓患者人數(shù)逐年增加，并且長期高血壓增高會造成心、腦、腎的損傷。因此，加強(qiáng)對慢性高血壓病患者的健康教育，用藥指導(dǎo)、隨訪不容忽視。在臨床工作中，針對某些高血壓病患者的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)慕逃齼?nèi)容、方法，及時掌握、改善患者的不良行為，可減少或延緩高血壓對血管和臟器的損傷。

資料與方法

1.一般資料:2011年社區(qū)內(nèi)8200個居民健康體檢，診斷符合《中國高血壓病防治指南》(1997年版)標(biāo)準(zhǔn)的高血壓病患者共588例，其中由我分管84例，男46例，女38例。年齡為40～86歲，平均年齡在62.8歲，病程臨床1～32年，經(jīng)常伴有頭昏、頭痛、乏力、失眠。血壓波動的主要誘因:勞累、情緒激動、飲酒、吸煙和飲食等。靶器官損害的有27例。靶器官損傷指標(biāo)為:①心臟方面:左心室肥厚、心肌缺血、陳舊性心肌梗死、心衰竭史。②腦血管:有中風(fēng)或一次性腦缺血發(fā)作病史。③腎臟:有蛋白尿。④眼底:視網(wǎng)膜動脈狹窄。

2.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):①1999年WHO/ISH推薦標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg。②《中國高血壓病防治指南》(2005)［1］。

3.方法

(1)建檔，危險(xiǎn)分層。對高血壓患者以家庭為單位建立檔案，對建檔患者進(jìn)行危險(xiǎn)評估。了解靶器官損傷情況，將患者的電話號碼、所服藥物情況都建檔，根據(jù)體檢結(jié)果將患者納入慢性病管理。

(2)定期隨訪:社區(qū)對慢性病患者每年進(jìn)行四次隨訪每個季度一次，包括門診隨訪，家庭隨訪，電話隨訪，將隨訪結(jié)果錄入電腦，對建檔管理的高血壓患者進(jìn)行個案分析及針對性指導(dǎo)。

(3)健康教育:隨訪同時對患者進(jìn)行高血壓健康教育，另每月在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行高血壓健康教育講座，從高血壓的危險(xiǎn)因素、形成、危害到高血壓病的飲食預(yù)防、診斷、治療等方面進(jìn)行健康科普講座。在社區(qū)建立高血壓病知識宣傳欄，經(jīng)常更換內(nèi)容，使全體居民都能對高血壓病有所知曉。

(4)生活心理干預(yù):控制飲食，合理運(yùn)動，控制體重，提倡每人每日食鹽降至6g，低脂飲食，多吃蔬菜水果，提倡戒煙，限酒。在控制飲食的基礎(chǔ)上提倡快走，慢跑，散步，太極拳等有氧運(yùn)動，保持心情愉快，注意休息，提高生活質(zhì)量。

(5)規(guī)律用藥:為患者建立終身用藥治療的概念，密切配合醫(yī)務(wù)人員的治療。隨訪時，指導(dǎo)患者選擇最佳時間、按劑量服藥，使血壓控制在理想水平。簡化療程，減少用藥的種類，提供詳細(xì)的相關(guān)藥物知識，包括藥物的使用、有效方法、藥物作用、副作用及配伍禁忌，幫助患者選擇合適的降壓藥，盡量避免使用貴重的藥品，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于患者堅(jiān)持服藥。隨訪時可協(xié)助制作服藥卡和隨診卡，卡上詳細(xì)記錄藥名、劑量、服法及血壓監(jiān)測、隨診時間。注意藥物的不良反應(yīng)，按醫(yī)囑服藥，不可突然停藥，否則會影響血壓的穩(wěn)定性。

(6)血壓控制目標(biāo)值:高血壓患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度有密切關(guān)系，因此降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值，原則上應(yīng)將血壓降到患者能耐受的最大水平。目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140mmHg.。根據(jù)臨床試驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年性收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平為收縮壓140～150mmHg，舒張壓 ＜90mmHg，但不低于 65～70mmHg。

結(jié) 果

社區(qū)內(nèi)高血壓病血壓控制滿意率由2011年的20%提高到2012年的52.8%，高血壓合并腦血管病及心血管病的發(fā)病率也明顯下降，患者頭痛等癥狀明顯改善，高血壓患者血壓控制平穩(wěn)或略高于正常。

討 論

通過以上結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，社區(qū)定期隨訪對高血壓患者的康復(fù)起到了非常關(guān)鍵的作用，隨訪的同時，對高血壓患者進(jìn)行健康教育和健康指導(dǎo)，從而提高了他們對高血壓病的進(jìn)一步認(rèn)識和重視，使90%的慢病患者能深刻地體會到社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對他們的關(guān)心和愛護(hù)，不僅掌握了健康教育的內(nèi)容，也能夠合理的自我保健，堅(jiān)持長期服用降壓藥物，使血壓控制在正常范圍，從而降低并發(fā)癥、致殘率、死亡率，同時高血壓的社區(qū)干預(yù)是一種投資少、高效益的控制高血壓的有效方法，不僅醫(yī)院節(jié)省了資源的消耗，高血壓患者也降低了治療費(fèi)用，因此，采取由社區(qū)強(qiáng)化管理，醫(yī)務(wù)人員定期對慢性病患者隨訪、健康教育指導(dǎo)是控制高血壓的有效方法，值得推廣［2］。在社區(qū)衛(wèi)生工作中，對居民及患者進(jìn)行高血壓的健康教育，強(qiáng)化自我保健知識，使居民逐步掌握預(yù)防方法。防治結(jié)合的健康知識，對維護(hù)居民身體健康具有重要意義。

1 頊志敏.高血壓治療模式演變及其幾個臨床實(shí)用問題［J］.中國醫(yī)刊，2002，37(10):19 －21.

2 袁小瑾.社區(qū)高血壓危險(xiǎn)因素干預(yù)效果調(diào)查［J］.職業(yè)與健康，2012，28(3):324 －325.