宮腹腔鏡聯合診治不孕癥280例臨床分析

劉紅

目前不孕癥的發病率明顯增高，且原因復雜，很多患者用傳統檢查方法不能明確病因，對不孕患者進行宮腹腔鏡聯合檢查，不僅能明確病因，還能針對病因進行治療，以下將我院2007年1月至2010年12月宮腹腔鏡聯合診治不孕癥280例分析報道如下：

資料與方法

1.臨床資料 選擇2007年1月至2010年12月在本院接受宮腹腔鏡診治的不孕患者280例。其中繼發不孕187人，原發不孕93人。年齡22～44歲;不孕年限1～15年。患者術前均經過詳細的病史詢問，包括丈夫精液情況、有無結核病接觸史等，然后經婦科檢查、B超、輸卵管碘油造影等檢查后考慮存在盆腔異常可能者。

2.手術方法月經于凈3～7d內手術。采用氣管插管全身麻醉，患者取膀朧截石位。術中置入腹腔鏡后依次檢查子宮、輸卵管、卵巢及盆腹腔情況(包括檢查肝周圍的情況，如有無豎琴樣粘連帶等)，同時行宮腔鏡檢查，觀察宮腔形態、子宮內膜狀態。根據病變采用不同的手術方式。腹腔鏡示盆腔粘連行粘連松解術，恢復輸卵管、卵巢、子宮的正常解剖結構;輸卵管遠端積水閉鎖行輸卵管造口成形術;盆腔子宮內膜異位癥行卵巢巧克力囊腫剝除、內異病灶電灼術;漿膜下子宮肌瘤行肌瘤切除術;多囊卵巢行雙側卵巢多點打孔術。腹腔鏡操作同時常規雙側輸卵管通液術加宮腔鏡檢查及雙側輸卵管插管通液術，檢查輸卵管通暢程度，如為輸卵管近端阻塞則進一步行輸卵管介入治療。輸卵管積水嚴重遠端阻塞疏通失敗者、多次輸卵管妊娠及曾行輔助生育手術失敗者行輸卵管傘端造口和宮角輸卵管近端阻閉加切斷術。宮腔鏡下子宮內膜息肉予以切除術;輕度的宮腔粘連予以分離術等。

結 果

1.腹腔鏡檢查結果280例患者中盆腔粘連101例(36.1%)，輸卵管積水、阻塞80例(28.6%)，盆腔子宮內膜異位癥56例(20.0%)，子宮肌瘤25例(8.93%)，卵巢腫瘤30例(10.71%)，多囊卵巢48例(17.14%)，盆腔結核2例(0.71%)。

2.宮腔鏡檢查結果 子宮內膜息肉29例(10.36%)，宮腔輕度粘連24例(8.57%)。13例子宮內膜息肉均小于5 mm，雙側輸卵管開口處息肉均小于3mm，有時會多發。術前B超及HSG均未發現宮腔內占位，術中發現后切除，并且經術后病理證實。

3.輸卵管通液結果250例術前子宮輸卵管造影(HSG)提示輸卵管兩側或一側阻塞或通而不暢，或輸卵管上抬，腹腔鏡術中見有38例雙側輸卵管通暢，17例單側輸卵管通暢，共55例與術前(HSG)提示的“輸卵管兩側或一側阻塞或通而不暢”的結果不符。輸卵管一次再通成功115例，輸卵管傘端造口和宮角輸卵管近端阻閉術加切斷術28例(其中13例為雙側輸卵管積水嚴重遠端阻塞者，8例為曾行體外受精一胚胎移植術失敗后準備第二次IVF－ET者、7例為曾兩次或以上輸卵管妊娠者。)

4.隨訪及妊娠情況240例患者獲隨訪4～39個月，隨訪率85.71%。138例受孕，妊娠率49.29%。其中自然流產11例，宮外孕9例，試管嬰兒妊娠16例(包括2例宮外孕)。2例宮外孕中有一例患者因宮外孕切除一側輸卵管，后因要做體外受精－胚胎移植(IVF－ET)術，術前來我院結扎，IVF－ET術后再次宮外孕，經腹腔鏡檢查為殘留輸卵管妊娠。現在術后妊娠率的最終統計和分類仍在隨訪。

討 論

1.對子宮輸卵管造影(HSG)的認識 子宮輸卵管碘油造影是通過導管向宮腔及輸卵管內注入碘油，行X線透視及攝片，根據造影劑在輸卵管及盆腔內的顯影情況了解輸卵管是否通暢、阻塞部位及宮腔形態?1?。其簡便、費用低，不失為判斷輸卵管通暢度的較好方法，但也存在一定的局限性，與腹腔鏡檢查結果相比符合率60%～80%，并有約20%假陽性率?2?。本組結果顯示HSG符合率78%(195/250)，也支持這一觀點。檢查會受子宮、輸卵管解剖形態差異、造影劑種類、進入量、患者體位及術者操作方式的影響，能初步了解輸卵管管內的情況，但不能準確地反映輸卵管周圍粘連的情況及準確判斷傘端閉鎖的程度。腹腔鏡直視下觀察輸卵管插管通液時染液在輸卵管內的流動及從傘端溢出情況，是目前評價輸卵管通暢性的金標準?3?。

2.宮、腹腔鏡聯合檢查和治療不孕癥是最準確的方法 腹腔鏡可觀察盆腔情況，有時輸卵管造影提示雙側輸卵管均通暢，但鏡下會見到其他檢查所見不到的，如卵巢周圍有粘連并被嚴實包裹，子宮周圍有粘連并被嚴實包裹，甚至肝周圍的豎琴樣粘連帶等，對于輕度子宮內膜異位癥特別是子宮直腸窩、宮骶韌帶及闊韌帶后葉的病灶，腹腔鏡對這些病灶有放大作用，可以觀察到微小病灶，所以腹腔鏡已成為子宮內膜異位癥診斷和分期的金標準，而且可以同時在腹腔鏡下行內膜異位癥結節電灼術，清除病灶，恢復正常解剖。這些表明腹腔鏡用于診斷不孕癥有重要價值。

3.體外受精－胚胎移植(IVF－ET)術的術前處理 對于術中輸卵管形態欠佳、僵硬、蠕動差的患者，估計術后受孕率低，應及早應用輔助生育技術以免錯過最佳生育年齡和排卵時期。如保留輸卵管可能因其內炎性介質對孕卵著床、發育成長等生殖過程有干擾作用。故實施輸卵管結扎或切除術并及早施行輔助生育技術是一種可行的方法。我們認為盡量不要切除輸卵管，因為卵巢有一部分血供來源于輸卵管，如果切除輸卵管則影響卵巢，而采取結扎術，我們的體會：我們曾經有一例患者因宮外孕切除一側輸卵管，后因要做IVF－ET術，術前來我院結扎，IVF－ET術后再次宮外孕，經腹腔鏡檢查為宮外孕側殘留段輸卵管妊娠，為吸取教訓，故我們采取輸卵管傘端造口和宮角輸卵管近端阻閉術加切斷術，阻閉要盡量靠宮角的輸卵管的近端，用4號絲線緊貼卵管結扎兩次中間剪斷，盡量不要把血管縫上，這樣可以提高術后IVF－ET術的成功率。如果術中輸卵管條件尚可，結扎輸卵管患者與其家屬不能接受，術后可積極抗感染治療，一個月后再次門診宮腔鏡下行輸卵管插管加壓通液，如果不通暢，還是建議其早日行IVF－ET術，以免錯過最佳妊娠年齡。

1 樂杰.婦產科學?M?.第7版，北京：人民衛生出版社，2008：399.

2 吳榮珍，曹華斌.宮腔鏡、腹腔鏡及輸卵管碘油造影術在不孕癥病因診斷中的應用?J?.實用臨床醫學，2005，2(2)：166－167.

3 劉耀玲.腹腔鏡下卵巢打孔治療多囊卵巢綜合征所致不孕30例?J?.河北醫藥，2003，25(11)：822－823.