腎上腺皮質(zhì)功能減退癥并腦橋外髓鞘溶解癥(EPM)1例

周耀政

腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于多種因素破壞了腎上腺的絕大部分，導致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所引起的慢性臨床綜合征。腎上腺皮質(zhì)功能減退癥分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種。原發(fā)性者稱Addison病，是由于結核、自身免疫等因素破壞了腎上腺的絕大部分，導致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所引起的慢性臨床綜合征在歐美國家自身免疫性因素是最主要的病因，但結核感染仍然是國內(nèi)Addison病的首要致病原因［1］。腦橋外髓鞘溶解癥(extropontine myelinolysis EPM)病因和發(fā)病機制不清，就目前報道而言，單純的EPM非常罕見，極易誤診誤治，其致殘率、病死率高。我院診治1例原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，并出現(xiàn)腦橋外髓鞘溶解癥的患者，現(xiàn)報道如下。

病例報道

患者，女，37歲，住院號1082914，因"皮膚色素沉著、乏力半年，心悸、嘔吐7天，神志恍惚2天"于2012年2月19日入院。于半年前發(fā)現(xiàn)全身皮膚色素沉著，以顏面、手、乳暈、甲床、手足背等部位比較明顯，伴頭昏、全身乏力，未重視及治療，7天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，并伴心悸，嘔吐，診斷為"上感"，給予相關治療(具體用藥不詳)，但仍心悸，并出現(xiàn)嘔吐癥狀加重，2天前患者逐漸出現(xiàn)神志恍惚，于1天前轉至本院。既往史：1年前曾行"卵巢囊腫切除術"。入院查體：T：36.3℃，P：92次/分，R：19次/分，BP：100/72mmHg，神志恍惚，查體欠合作。全身皮膚可見色素沉著，以顏面、口唇、舌體、頰粘膜、手足暴露部位、乳暈部位明顯，淺表淋巴結未捫及腫大。頸稍強，甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，心率92次/分，律齊，未聞雜音。腹平軟，肌張力正常，克氏征、布氏征、巴氏征未引出。輔助檢查：Na+：94.5 mmol/L，K+：4.03mmol/L，Cl－：74.2mmol/L，Ca2+：1.99mmol/L，CO2：14.02mmol/L，TG：2.27mmol/L，CHOL：3.23mmol/L，HDC－L：0.49mmol/L，LDL－L：1.708mmol/L，WBC：7.1G/L，N：4.17G/L，L：2.50 G/L，RBC：4.18T/L。胸部CT：①考慮雙上肺繼發(fā)性結核，考慮有活動性，請結合臨床相關檢查。②肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，脾臟鈣化灶;③右側腎上腺病變，結核?建議右結合臨床相關檢查。頭顱CT：平掃未見明顯異常，建議MRI進一步檢查。隨機查皮質(zhì)醇示：1.02 ug/dl;抗結核抗體陰性;痰未找到抗酸桿菌;血常規(guī)示：無明顯異常;尿常規(guī)：潛血1+;心電圖、肝腎功能等無異常。考慮：①右腎上腺結核病并腎上腺皮質(zhì)功能減退并腎上腺危象?②雙肺繼發(fā)性結核?入院后第1天行氫化可的松100mg加入0.9%NS 500ml靜滴，Q6h;第2天行氫化可的松100mg加入0.9%NS 500ml靜滴，Q8h;第3天行氫化可的松100mg加入0.9%NS 500ml靜滴，Q8h;第4天氫化可的松50mg加入0.9%NS 500ml靜滴，Q12h;自第5天開始用沷尼松5mg晨起服，2.5mg于下午服，查電解質(zhì)：Na+：134.5 mmol/L，K+：4.27mmol/L，Cl－：74.2mmol/L，Ca2+：1.98mmol/L，CO2：17.12mmol/L。患者治療中神志好轉，2012－2－22日(入院第3天)再次出現(xiàn)神志恍惚，吐詞不清。查體發(fā)現(xiàn)有言語不清、張口費力、吞咽困難、右上肢肌力減弱等表現(xiàn)，后行腦電圖顯示異常，腰穿壓力正常，腦脊液常規(guī)、生化及免疫球蛋白均正常，未找到抗酸桿菌，墨汁染色陰性;頭顱MRI提示雙側丘腦及豆狀核變性。結合病史考慮EPM，繼行替代支持等治療，患者癥狀明顯好轉并出院。一月后隨訪患者恢復正常。

討 論

1959年Adams首次報道了對稱性的橋腦中央髓鞘溶解癥(CPM)。橋腦中央指病變部位，髓鞘溶解指髓鞘溶解但神經(jīng)元相對完好，該病的髓鞘脫失不伴炎性反應，典型的臨床表現(xiàn)是假性球麻痹及痙攣性四肢癱瘓和特殊的意識狀態(tài)［2］。隨后研究者認識到髓鞘溶解可以發(fā)生在其他部位，這被稱為EPM。病因雖然不十分清楚，但都與血清低鈉，快速糾正，造成滲透梯度平衡失調(diào)有關，故有人稱“低滲性脫髓鞘綜合征”［3］。有研究認為因血漿滲透濃度迅速升高而造成腦組織脫水，血腦屏障破壞，毒性物質(zhì)導致髓鞘脫失改變。CPM和EPM曾被認為是靜脈補鈉過多導致的一種“醫(yī)源性疾病”。但是，在血鈉正常的患者中也可出現(xiàn)滲透性髓鞘溶解癥的表現(xiàn)。另外，肝病或肝臟移植、敗血癥、腎衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能不全、重度大面積燒傷等患者發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險加重。目前EPM的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及腦MRI檢查，臨床上根據(jù)其病灶無占位效應、病變呈對稱性而不符合血管走行與分布等特點與腦腫瘤及腦梗死等鑒別。腦脊液、腦電圖等檢查無特異性。EPM目前尚無特異性治療方法，主要是支持、對癥治療，目前認為：慢速糾正低鈉血癥、急性期使用脫水劑、大劑量B族維生素、促腎上腺皮質(zhì)激素及糖皮質(zhì)激素治療有效。由于本病罕見，臨床表現(xiàn)多樣化，極易誤診和漏診。這些均要求我們對不同原因引起的電解質(zhì)驟然變化而出現(xiàn)中樞性四肢癱瘓、球麻痹、精神意識改變、抽搐及腦神經(jīng)損害的患者，應及時請神經(jīng)科會診，同時盡早行腦MRI檢查。對于考慮CPM又不能用CPM解釋的患者更應想到EPM的可能。EPM預后差，致殘率、病死率高，故對EPM患者早期診斷尤為重要。在治療低鈉血癥時，應該權衡發(fā)生滲透性髓鞘溶解癥與低鈉血癥本身并發(fā)癥的利弊。近來推薦雖然糾正低鈉血癥初始速度可以1～2 mmol/(L·h)以緩解威脅生命的癥狀，但不超過8mmol/(L·d)［4］。對于無生命危險的慢性低鈉血建議以非常慢的速度予以糾正。

1 廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學［M］.第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：856－867.

2 王小林，焦俊.少罕見及特殊病例影像學分析［M］.貴陽：貴州科技出版社，2008：118－120.

3 王新德，魏崗之.神經(jīng)病學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：37－38.

4 Brown WD.Osmotic demyelination disorders：central pontine and extrapontine myelinolysis［J］.Curr Opin Neurol.2000;13(6)：691－697.