糖尿病中醫辯證論治的臨床體會

劉興寬

糖尿病在中醫理論中是屬于消渴癥，主要因飲食不節、勞累過度、情志失調、先天稟賦不足或服用過多溫甘的藥物，五臟柔弱的體制因素等導致陰陽失調引起。飲食因素是最為主要的。《素問》有云："以肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。"因此，長期的食用肥甘厚味，辛辣刺激性食物以及醇酒，會損失脾胃，會導致脾胃運化失司，積于胃中造成內熱，而內熱則消骨善饑，耗損肺津而口渴多飲，耗損腎陰導致津氣不化開闔失司，從而出現多食，消瘦及多尿的癥狀［1］。

癥候類型

中醫治療糖尿病講究病癥論治，各代醫家形成了不同的辨證方法，如三陰三陽辨證、三消辨證、分型辨證、臟腑氣血陰陽辨證、本虛標實辨證等。當然，各種辨證方法并非獨立存在，而是與其它的辨證方法相互關聯。治療過程中的關鍵是把握好患者的體質，病情，脈象等，處理好虛實，治標治本的關系。李氏根據本虛標實和臟腑氣血陰陽辨證的思路，針對腎虛型采用滋腎固本與補益肝腎和活血通絡的治法;脾虛不足型采用滋陰清熱與生津止渴的治法;對于氣陰兩虛的患者采用益氣養陰活血的方法，對于血燥陰傷的患者采用生津降火和養血滋陰的方法，均獲得良效［2］。中醫治療糖尿病有一定的優勢，首先，中醫是整體治療的觀點，強調從整體上對機體狀態進行調整，從而減輕或消除患者的痛苦與不適，改善患者癥狀和體質，從而提高患者的生存質量;其次，引入治未病和養生的醫學理念，可以有效治療糖尿病的并發癥。但也存在不足，比如中醫理論對糖尿病發展的全過程及癥候的演變尚缺乏系統的認識，因為中醫藥治療多采用復方治療，具有多成分，通過多途徑與多環節，作用于多靶點的特點，注重整體調節，其療效的評價尚缺乏標準。因此，急需在西醫學“病”的基礎上建立包括糖尿病中醫癥候、以及生存質量在內的綜合臨床療效系統評價方法、治標和標準，為中醫治療糖尿病的規范化提供參考標準。

治 療

1.益氣活血法

糖尿病在早期表現為陰虛陽亢，久而久之傷陰耗氣，導致氣陰兩虛，腎氣不固，經脈不得養，最后由虛至淤，在晚期表現為氣血陰陽俱衰。在對臨床常見的14種癥候統計中，氣虛證的頻率高達88.75%，位于所有癥狀的首位，并且表現出氣短、倦怠乏力等癥狀。糖尿病腎病是糖尿病微血管病變出現的并發癥，由于糖尿病日久，臟腑虛損，痰濁內生、慢性高血糖引起的代謝紊亂，及腎小球硬化癥。早期患者出現乏力，腰膝酸軟等癥，屬于中醫的"虛勞"，中期出現水腫、尿蛋白等，屬于中醫的水腫，晚期出現腎功能的衰竭，嘔吐、惡心、少尿及無尿的癥狀，屬于中醫的“關格”。脾腎氣虛血脈瘀阻氣機升降失調失常作為糖尿病腎病重要的病機和病因，因此采用益氣活血治療糖尿病腎病具有淵遠的理論基礎，并且臨床療效肯定［3］。基于此認識，筆者在臨床中對于氣虛血瘀型的患者采用益氣活血化瘀法治療，方為黃芪30 g、地黃、牡丹皮、山茱萸、枸杞子各15 g，赤芍、益母草、紅藤、半枝蓮、當歸、各12 g、川芎9 g、丹參9 g，隨證加減。患者病情及并發癥基本得到控制，總有效率82.1%。

2.繼發性糖尿病

所謂繼發性糖尿病，是由原發性疾病導致的慢性高血糖狀態，例如肝源性糖尿病，是在慢性肝實質損害而發生的糖代謝異常。從中醫的角度講是木郁土壅，氣滯血瘀所致。治療時應從下列幾方面著手。第一是以苦酸制甜，降糖斂陰。苦味可拮抗甜劑，以三黃湯為基礎，加減苦參、梔子、龍膽草等，酸味藥如烏梅、酸棗仁、白芍、石榴皮等。對氣陰兩虛易汗，皮膚潮的患者，應用酸收之品，以益氣斂陰。肝病日久必傷肝陰，苦可堅陰，酸可斂陰，對糖尿病的治療有較大的幫助。第二，活血化瘀通絡，肝藏血主調氣機，肝病日久，必然會影響肝臟正常疏泄功能，引起肝失疏泄，肝氣郁結，氣郁日久，必然致血瘀。因此，根據血瘀的嚴重程度，可以選用桃仁、紅花、川芎等活血，淤血嚴重時還可以選用莪術、三棱，甚至水蛭、土鱉蟲、地龍等通絡之品。第三，軟堅散結，徹底消除患者肝硬化的癥狀，中成藥如鱉甲軟肝片等。第四，健脾和胃，脾主升清降濁有賴肝之疏泄，肝氣得疏則胃氣得降，情志不暢，肝氣郁結，脾胃健運失常，腕腹脹滿，倦怠乏力，也是胃失和降表現［4］。

3.并發癥治療

正如大家所熟知，糖尿病患者容易引發諸多的并發癥，馮氏闡述了當糖尿病合并肺部感染時中醫治療的三個關鍵的因素，首先是清熱，患者通常表現出發熱、咳嗽，屬于邪犯肺衛及熱邪壅肺證，因此需用涼血清熱解毒中藥，可選用的方劑如麻杏石甘湯、黃連解毒湯等。其次是要治血，即活血化淤的方法，可選用的方劑有血府逐瘀湯等，最后是養陰，這一點大多不易被忽視，糖尿病患者以陰虛燥熱為本，肺部感染后更應該在發病之初就注意養陰，《溫病條辯》言“留得一分津液，便有一分生機”。可選用的中藥有地黃、石斛、麥冬、天冬、地骨皮等以養陰清熱［5］。糖尿病周圍神經炎病變是糖尿病患者致殘甚至致死的主要原因，筆者在臨床治療中用桃紅四物湯與二陳湯化裁方治療，生地15 g、茯苓12 g、桃仁12 g、紅花g、當歸10 g、川芎10 g、水蛭6 g、白芥子10 g、法半夏10 g、陳皮10 g、甘草9 g、竹茹6 g。日一劑，服用一個月后，麻木、異常疼痛等癥狀明顯緩解。中醫對糖尿病的認識豐富，瘀血阻痹是主要病機，腎虛精少，瘀血痹阻，絡脈不通，筋肉失養;糖尿病周圍神經病變屬于中醫“痹證·肢痹”范疇，多因消渴病經久不愈而耗傷肝腎之陰，陰血虧虛血不榮經而攣急疼痛，陰虛內熱煎熬陰津，血運遲緩、血脈瘀阻、閉阻脈絡而發肢痹之癥［6］。

總體來說，還是要重視糖尿病的預防，對高危人群積極篩查以今早干預。從治療來看，注射胰島素是比較快速的降糖方法，然而長時間的使用也可能導致胰島素抵抗，使得后期治療更加困難。中醫治療糖尿病就體現出了它的優點，雖然比較緩慢，但是持久，能整體調節患者的體征。關鍵是要對患者進行準確的辨證，把握陰陽虛實的變化。

1 朱杰.中醫治療糖尿病性腎病的臨床體會［A］.第九次全國中西醫結合虛證與老年病學術會議論文集，223－224.

2 李莉，于秀坤.中醫治療糖尿病81例臨床療效觀察［J］.中外醫療，2010，29(33)：116.

3 孫慶蕓.益氣活血法在糖尿病腎病中醫治療中的地位探討［D］.廣州中醫藥大學，2008：8，30.

4 王霞，段軍，張斌，等.繼發性糖尿病的中醫治療［A］.第八次全國中醫糖尿病學術大會論文匯編：285－289.

5 馮興中.糖尿病合并肺部感染的中醫治療立法三要［A］.第十二屆全國中醫糖尿病大會論文匯編，101－103.

6 楊寶輝.糖尿病周圍神經病變的中醫治療［J］.中國臨床研究，2011，24(5)：429－450.