小劑量阿司匹林致上消化道出血患者83例臨床分析

陳東爾

小劑量阿司匹林致上消化道出血患者83例臨床分析

陳東爾

目的 分析長期服用小劑量阿司匹林患者上消化道出血的臨床特點及影響因素，以指導臨床診治。方法 2008年1月～2011年12月惠州市中心人民醫院消化內科收治的每天服用100mg阿司匹林患者上消化道出血83例進行回顧分析。結果 小劑量阿司匹林致上消化道出血以老年人多見，主要表現為黑便，內鏡下表現以胃粘膜病變為主，常伴幽門螺桿菌感染。結論 長期服用阿司匹林患者中，年齡大于60歲者上消化道出血發病率明顯上升；幽門螺桿菌感染并長期服用小劑量阿 司匹林患者可能增加上消化道出血風險。

阿司匹林；上消化道出血；幽門螺桿菌

隨著人口老齡化發展，動脈粥樣硬化性疾病的日益增多，阿司匹林作為動脈粥樣硬化性疾病一級預防、二級預防的首選藥物得到了越來越多的應用，據相關研究表明，阿司匹林使嚴重血管事件下降25%[1]。但阿司匹林在降低心腦血管終點事件發生率的同時，其胃腸道不良反應也受到關注，有研究認為小劑量阿司匹林同樣引起胃十二指腸粘膜損害，增加上消化道出血風險[2]。收集長期服用阿司匹林100mg患者上消化道出血83例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2011年12月惠州市中心人民醫院消化內科每日服用100mg阿司匹林而出現胃或十二指腸出血的患者83例（男62例，女21例），＜60歲者13例，60～75歲者48例，＞75歲者22例，平均年齡65.3歲。所有病例既往均有高血壓、糖尿病、冠心病或缺血性腦血管病史，有消化性潰瘍病史5例。發病時間：服用阿司匹林7d內起病者3例，7d～3個月內起病者2例，3～6個月內起病者2例，6～12個月內起病者7例，1年以上起病者69例，其中1年內聯合氯吡格雷抗血小板治療起病者9例。

1.2 主要臨床表現 表現為黑便70例，單純嘔血或嘔吐咖啡色胃內容物3例，黑便合并嘔吐咖啡色胃內容物者10例。

1.3 實驗室檢查及內鏡檢查 大便潛血試驗83例均陽性。除因年紀過大或存在胃鏡檢查禁忌，共76例行胃鏡檢查，其中急性胃粘膜病變者13例，胃潰瘍者32例，十二指腸潰瘍27例，復合性潰瘍4例。快速尿素酶試驗 陽性者56例。血紅蛋白測定：30～60g者25例，60～90g者42例，大于90g者16例。

1.4 治療方法 83例患者一經診斷為上消化道出血，立即予停用阿司匹林，予奧美拉唑40mg靜脈推注，每1次/12h或泮托拉唑40mg靜脈滴注，1次/12h，并予禁食、補充血容量等治療。禁食時間根據活動性出血是否停止而定。其中47例經上述方法不能止血者應用生長抑素維持靜脈滴注2～8d。12例經急診胃鏡鏡下注射針局部注射甲腎上腺素止血或鈦夾鉗止血。3例出血不止，急診介入血管栓塞治療。

2 結果

以黑便停止，大便潛血試驗陰性，胃鏡檢查無出血，血紅蛋白無下降判定為出血停止。經相關治療3d內出血停止40例，7d內出血停止21例，14d內出血停止16例，21d內出血停止6例，平均住院天數7.7d。

3 討論

本組病例顯示，小劑量阿司匹林致上消化道出血以老年人且年齡超過60歲者多見，年齡越大出血風險越高，以黑便為主要表現，起病隱匿。短時間內使用多種抗血小板、抗凝藥物，其消化道出血風險增加，服用阿司匹林患者1年內出現上消化道出血患者較服用1年以上者少，這可能與臨床醫師重視在服用阿司匹林早期使用預防上消化道出血藥物有關。

阿司匹林是非甾體類抗炎藥，臨床上主要利用其使環氧化酶失活、阻礙花生四烯酸衍生為血栓烷（TXA2）進而產生抗血小板作用。但其致上消化道出血的機制尚不明確，一般認為與以下因素相關：⑴抑制環氧化酶-1的活性，減少胃腸粘膜前列腺素的合成，影響粘膜細胞分泌粘蛋白和表面磷脂，削弱了胃粘膜屏障，同時抑制胃、十二指腸上皮碳酸鹽的分泌，減弱了上皮的修復和更新[3]；⑵抑制TXA2的合成，從而抑制血小板凝集，誘發出血；⑶異常增多的白三烯及自由基對胃粘膜的毒性作用；⑷阿司匹林可直接刺激胃腸粘膜導致損害，在胃內pH＜3.5時阿司匹林去離子化，具有脂溶性，擴散入粘膜上皮細胞，轉變離子形式，造成粘膜上皮細胞損害，在服用阿司匹林數分鐘內粘膜上皮表面剝脫，導致粘膜通透性增高，Na+和K+進入細胞內H+反流進入胃腔，導致粘膜進一步損害[4]。

關于阿司匹林與幽門螺桿菌共存時相互關系復雜，其致病性及致病機制并不很清楚，是否增加上消化道出血風險尚無統一定論[5]。但在本組病例中，幽門螺桿菌檢出率較高，不排除可能與研究人群不同、NSAIDs種類和劑量不同、Hp檢測方法和機制未能明確等因素有關。國外關于服用低劑量阿司匹林根除幽門螺桿菌預防潰瘍復發的前瞻性研究發現，根除幽門螺桿菌可減少消化道出血的發生率[6-7]。對于長期服用低劑量阿司匹林合并潰瘍出血者，主張在檢測并根除幽門螺桿菌的同時，長療程合用質子泵抑制劑（PPI）[8]。PPI能有效預防NSAIDs引起的潰瘍伴出血。

急診胃鏡檢查對上消化道出血患者病變部位確定、病因診斷的精確性大于90%，同時還可以根據病情進行相應的鏡下治療，達到控制出血及預防再出血的目的。由于目前對胃鏡診療的時機還存在爭議，本組患者起病年齡大，多伴高血壓、冠心病或缺血性腦血管疾病，病情重，多于血流動力學穩定后才綜合評估后才行胃鏡檢查。胃鏡結果顯示阿司匹林致上消化道出血以胃潰瘍、急性胃粘膜病變為主，考慮與阿司匹林的作用機制相關。

對于長期服用小劑量阿司匹林患者，應注意阿司匹林的不良反應。長期服用阿司匹林患者中，年齡大于60歲者上消化道出血發病率明顯上升，幽門螺桿菌感染并長期服用小劑量阿司匹林患者可能增加上消化道出血風險。因此對于存在上消化道出血高危因素如年齡大于60歲、幽門螺桿菌感染、服用多種抗血小板藥物、有消化性潰瘍病史的患者，應注意觀察大便情況、根除幽門螺桿菌、長期預防性使用PPI。

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Objective To analyze the long-term use of the clinical features of upper gastrointestinal bleeding in patients with low-dose aspirin and its infl uencing factors to guide clinical diagnosis and treatment. Methods From January 2008 to December 2011 were treated daily doses of 100 mg of aspirin in patients with gastrointestinal bleeding in 83 cases, the paper analyzed retrospectively. Results The low-dose aspirin induced gastrointestinal bleeding more common in older people, mainly black stools, endoscopic gastric mucosal lesion-based, often accompanied by Helicobacter pylori infection. Conclusion The long-term use of aspirin in patients older than 60 years of age signifi cantly increased incidence of upper gastrointestinal bleeding; Helicobacter pylori infection and long-term use in patients with low-dose aspirin may increase the gastrointestinal bleeding risk.

Aspirin; Upper gastrointestinal bleeding; Helicobacter pylori

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.25.097

516001 惠州市中心人民醫院消化內科（陳東爾）