咽鼓管功能開放與乳突根治術后的觀察

魏瑋琦

慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型或骨瘍型者行乳突根治術后，對于咽鼓管功能開放者，在配合藥物作用下，乳突腔易較快的恢復，迅速上皮化。

咽鼓管又名歐氏管，為溝通鼓室與鼻咽的管道。全長約35～39mm，內襯柱狀纖毛黏膜、連通鼓室與鼻咽腔的管，其方向是鼓室向前下內方走行，與水平面約呈40度角［1］。感染易從鼻咽腔上行到鼓室。由骨部與軟骨部構成。咽鼓管的鼓室端開口稱鼓口或鼓室口，位于鼓室前壁的上方、鼓膜張肌半管之下，鼻咽端的開口稱咽口，位于鼻咽外側壁，管腔橫斷面呈三角形是經常開放的，軟骨部經常閉合，吞咽及呵欠等時，由于肌肉收縮而張開。由于軟骨部黏膜呈皺襞樣，具有活瓣作用，能阻止咽部液體進入中耳［2］。

資料與方法

86例中，男56例(約65%)，30例(約35%)，年齡12～45歲，平均32歲，其中鼓室口被肉芽阻塞76例(約88%)，炎性開放10例(約12%);慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型約70例(約81%)，骨瘍型者16例(約19%)。

臨床癥狀多以長期，反復耳流膿，多有臭味，聽力下降，電測聽多為混合性聾;檢查:耳道后壁有塌陷及上鼓室外壁有破壞，鼓膜穿孔、有膿液、臭味，部分出現頭痛、頭暈。

治療觀察

在閉合式乳突根治術，常規行耳后切口，鑿開乳突外側壁，充分暴露鼓室、鼓竇、乳突腔，清除鼓室、鼓竇、乳突腔內肉芽或膽脂瘤，沖洗術腔后，將咽鼓管鼓室口肉芽清除，膜性封閉的鼓室口擴開，使術腔通過咽鼓管與鼻咽部相通，便于分泌物的引流，從而術腔獲得干耳，效果評定標準，經術中清除鼓室口肉芽并使得炎性封閉鼓室擴開，術后6～10天換藥，3天更換一次，術腔能在1月內很快獲得一干耳為有效，若長期換藥1．5月分泌物多則為無效。

結 果

本組病例中咽鼓管開放，鼓室口通暢者，換藥3次有效者70例，換藥2次有效16例，此后自然暴露術耳。術后1月乳突腔上皮化者58例，1．5～2月上皮化者28例。隨訪2年，86例全干耳。

討 論

慢性化膿性中耳炎(Chronic suppurative otiti smedia)是一種最常見而有時又危及生命的疾病;為中耳黏膜、粘膜下層或深層骨膜骨質的慢性化膿性炎癥。其主要病因大致為:a急性化膿性中耳炎未得到適當治療以致遷延而成慢性;b為急性壞死性中耳炎的延續，多見于小兒;c鼻和咽部慢性病變的存在，也是一致病因素。按病理分三型:單純型、骨瘍型、膽脂瘤型;慢性化膿性中耳炎常見于骨瘍型和膽脂瘤型易并發肉芽或膽脂瘤形成，可引起顱內外并發癥，所以必須行乳突根治術治療(不排除可施行鼓室成形術以增進聽力者，不易搔刮咽鼓管)。術后術腔創面大，在恢復過程中由于局部炎癥雖控制，但因咽鼓管功能開放，使咽部液體或鼻與咽部炎癥通過咽鼓管進入術腔，導致感染，易發生肉芽增生或導致術腔長期潮濕，不易干耳，影響手術效果，常需手術清除咽鼓管鼓室口伸入咽鼓管內的增生肉芽組織。長期換藥，易產生耐藥，至頻繁更換藥物，給患者增加了痛苦，有時可能導致并發癥的發生。

而正常咽鼓管的功能主要包括:中耳通氣功能，清除引流功能，保護中耳，避免鼻咽部細菌上行;保護中耳，避免鼻咽腔突然壓力變化或過大聲音的逆行傳播。而在正常時，中耳的氧被吸收，使中耳保持低度負壓，有利于管的開放。中耳的正壓可迫使咽鼓管被動開放，其值約為正2kPa(15mmHg)。對中耳存在的負壓，只有在吞咽動作時，才能得到平衡。但當中耳負壓達90mmHg或更大時，肌肉活動不再能克服此壓力差，即吞咽和自行吹脹均不能使咽鼓管開放，稱為閉鎖現象，這是由于咽鼓管的引流作用主要借助于咽鼓管主動開放、被覆黏膜纖毛的推動和中立的協同作用。咽鼓管壁多以假復層纖毛柱狀上皮細胞，纖毛的運動方向朝向鼻咽，致中耳分泌物可經此管排至咽部，又可調節鼓室空氣。而咽鼓管內有表面活性物質，主要存在于黏膜纖毛運輸系統的黏液氈中，這種物質能降低咽鼓管腔內緊接黏膜表面的表面張力;當擴張管肌收縮時，可使管內黏膜分開，空氣得以自由通過，當此物質減少，則將引起空氣通過的障礙。

若不清除鼓口及伸入咽鼓管內的炎性肉芽組織，從而致使分泌物多而不能排除、出，術腔內潮濕，妨礙引流從而發生肉芽增生，故在術中應將炎性肉芽組織及膜性封閉鼓室口清除，使咽鼓管鼓室口至咽口通暢，使咽鼓管功能正常開放，在藥物作用下，便以術腔引流，較快的獲得干耳，減少并發癥的發生及病人的痛苦。咽鼓管主動開放，讓空氣進入中耳，如果咽鼓管中耳沒有相應的足量空氣充滿，那么中耳內的存留物無法清除，黏液氈和纖毛運動的方向是朝鼻咽部，有利于清除功能，纖毛活動使中耳內的物質沿咽鼓管傳遞，進而阻止上行性的細菌侵入。中耳腔本身沒有纖毛上皮，需要通過重力作用，把中耳里的異物或液體流入咽鼓管鼓口，然后再傳送到纖毛上皮的傳送帶上。由于軟骨部黏膜呈皺襞樣，具有活瓣作用，能阻止咽部液體進入中耳。故術中應將鼓室口的肉芽清除，保持咽鼓管通暢，從而使術后中耳分泌物得以引流，較快獲得干耳，縮短術后換藥時間，減少病人痛苦，盡快達到手術目的。因此術后患耳朝上，保持咽鼓管通暢，是有利于中耳分泌物經咽鼓管的引流。

1 武漢醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉科學教研組．耳鼻喉科學［M］．北京:人民衛生出版社，1978，6．

2 傅才英．手術學全集婦產科手術學(第二版)［M］．2004，1，1．