甲狀腺手術中預防喉返神經損傷的體會

張建平

甲狀腺手術屬于普外科臨床上的常見手術，盡管該手術的原則及注意事項已為大部分醫生所熟知，但由于頸部復雜的解剖區域，手術過程中容易切斷、縫扎、挫夾，引起喉返神經(RLN)損傷，是甲狀腺手術嚴重并發癥之一［1－2］，給患者造成巨大的痛苦。我院2009年2月至2012年5月60例甲狀腺手術中預防RLN損傷的體會報告如下。

資料與方法

1．臨床資料 回顧性分析我院普外科收治的甲狀腺疾病60例，其中男42例，女18例;年齡28～74歲，平均(43．6±8．8)歲。疾病類型包括甲狀腺腺瘤18例，甲狀腺囊腫7例，橋本氏甲狀腺炎8例，原發性甲狀腺功能亢進6例，惡性腫瘤中乳頭狀癌16例，濾泡狀癌5例。術前均常規行甲狀腺彩超檢查、間接喉鏡檢查聲帶，甲狀腺功能測定、血清鈣磷測定，部分病例行甲狀腺同位素掃描或頸部CT檢查。41例行甲狀腺大部切除術。21例惡性腫瘤均行全甲狀腺切除術附加有區域淋巴結清掃。

2．手術步驟及注意事項 取前頸部弧形切口，依次切口皮膚，皮下組織，淺筋膜及深筋膜，至甲狀腺表面，沿著甲狀腺外科被膜間進行分離、離斷周圍小血管，緊貼甲狀腺固有膜分離甲狀腺外側、上極及下極。離斷甲狀腺中靜脈及甲狀腺上極血管。次全切除術時可保留部分上極腺體，于腺體內結扎，以避免喉上神經損傷，將下極和側葉向內向上牽引，使用血管鉗夾住再通過電凝切斷并縫扎，將甲狀腺背側的腺體組織離斷。注意在甲狀腺體內切除腺體以保留腺體背面被膜的完整性。將甲狀旁腺及其血管蒂連同外科背膜剝離，直到氣管食管溝處使甲狀腺與喉返神經分離。顯露喉返神經時，將下極向上方牽拉，在下極下方氣管食管溝或向外約0．5－1cm處，用文氏鉗分開甲狀腺后被膜由淺入深尋找喉返神經，發現銀灰色線狀組織，追蹤至環甲膜入喉處即可確定喉返神經，然后，避開喉返神經行甲狀腺腺葉切除或次全切除術。

結 果

在本組共60例甲狀腺手術患者中有2例發生喉返神經損傷，發生率為3．33%，均發生在單側且均為暫時性損傷。不暴露喉返神經的患者中1例發生損傷，原因是在牽拉甲狀腺腫塊時夾住了部分包膜外組織而引發的損傷，在患者表現出聲音嘶啞后迅速將血管鉗松開;暴露喉返神經的患者中1例發生損傷，原因是術中分離神經時造成出血，進行電凝時導致損傷。全部2例損傷者均在術后6個月恢復聲帶功能。

討 論

甲狀腺疾病行甲狀腺切除術時容易發生喉返神經損傷，出現聲帶麻痹，嚴重者將危及生命，因此避免發生喉返神經損傷是手術成功的關鍵［3］。臨床中，造成喉返神經損傷原因大部分是手術器械的直接損傷，包括切斷、挫夾，扎住以及牽拉等，因此，術前盡量熟悉甲狀腺手術相關局部解剖，按照解剖層次精細解剖。手術醫師術前應對患者的具體解剖結構及病情進行充分評估，尤其要高度警惕非返性喉返神經等之類的解剖變異，非返性喉返神經是從迷走神經頸段發出后直接入喉，該類解剖變異發生率并不高，一般右側發生率為0．3% －1．6%，左側發生率 ＜0．04%，但手術損傷率高達 12．9%［4］。手術醫師術中發現橫行于頸動脈鞘和喉之間的類神經樣條索結構，應該充分考慮非返性喉返神經存在的可能性，不要輕易地鉗夾、切斷，要注意保護，才有可能避免損傷。其次，大量試驗證明暴露喉返神經術式在常規解剖顯露喉返神經在避免并發癥發生率方面沒有優勢［4］，學者認為，甲狀腺次全切除時可以不顯露喉返神經，避免因顯露而牽拉、刺激喉返神經而引起其水腫或損傷，同時也能縮短手術時間;當予甲狀腺全切除、甲狀腺再次手術、病灶接近喉返神經時則應該顯露喉返神經，本組結果顯示，本組共60例甲狀腺手術患者中有2例發生喉返神經損傷，發生率為3．33%，均發生在單側且均為暫時性損傷;再次，術中切實保護好喉返神經、喉上神經，術中切實注意保護甲狀旁腺。決定了手術后是否出現損傷喉返神經甲狀術中若出現血管出血嚴重或發生大出血時，一定要冷靜，不可盲目鉗夾引發喉返神經誤傷，應迅速吸盡積血，準確確定出血點再通過鉗夾止血，必要時可通過對頸總動脈進行壓迫。在對腺體背側進行操作時沿著喉返神經的路徑進行小心分離，以避免喉返神經被鉗夾、結扎、牽拉以及電灼傷［5］。綜上所述，掌握甲狀腺局部解剖結構、細心的手術操作以及正確地顯露喉返神經能夠有效避免喉返神經發生損傷。

1 曾志軍，歐迪鵬，楊連粵．全甲狀腺切除術手術指征、要點及并發癥防治［J］．中國實用外科雜志，2010，30(10):869．

2 朱懋光．甲狀腺手術并發癥的臨床分析［J］．中外醫學研究，2012，10(16):179 －180．

3 何行昌．常規顯露喉返神經在甲狀腺手術中的臨床意義［J］．中國實用醫藥，2011，6(29):103 －104．

4 權峰濤，彭曉強，程永剛．甲狀腺腫的手術治療效果觀察與相關分析［J］．吉林醫學，2012，33(3):565．

5 潘志洪．甲狀腺手術中喉返神經定位價值［J］．吉林醫學，2012，33(8):1 592－1 593．