液基細胞學結合HPV檢測在宮頸癌篩查中的價值評估

孫笑非 顧依群 王軍 汪穎南 張曉波 王荔

宮頸癌嚴重危害著女性健康，位居女性惡性腫瘤的第二位。2008年，在世界范圍內，近53萬新發宮頸癌病例以及27．5萬的死亡病例中發展中國家的所占比例大約為85%［1］。在我國女性腫瘤的發病數和發病比例中，宮頸癌的發病數為7．5萬，發病比例占6．3%;而在女性腫瘤的死亡數和死亡比例中，宮頸癌死亡數為3．4萬，死亡比例為4．6%［2］。近幾年來，雖然我國婦女的宮頸癌篩查工作明顯加快了步伐，但是每年新發現13萬左右的病例［3］。面對我國不容樂觀的宮頸癌的現狀以及相對滯后的疾病防治工作，在我國梳理出相應規范有效且適合中國國情的宮頸癌篩查方案，以期早期診斷早期治療，能夠最大限度的降低宮頸癌的發病率及死亡率是亟待解決的問題。在資源有限的中國，使有限的資源發揮出最大的效能，就需要正確、客觀的評價宮頸癌的篩查方法［4］。目前，較為常用的宮頸癌篩查方法有:醋酸染色肉眼觀察法、宮頸細胞學檢查、高危型人乳頭瘤病毒(high－risk human papillomavirus，HRHPV)檢測，它們的成本及效果均不同。本文旨在探討目前常用的宮頸癌篩查方法的優劣勢以及聯合應用的可行性進行論述。

宮頸癌篩查對象及間隔時間

凡是有性生活3年以上的婦女均為篩查對象。篩查的起止時間各國之間稍有差別，其中英國對于25－65歲的婦女免費宮頸癌篩查間隔為3－5年。而美國癌癥協會(ACS)建議21歲以上有性生活的婦女或者是具有3年以上性生活的婦女進行篩查，70歲為終止年齡。在我國經濟發達地區，篩查起始年齡定為在25－30歲;經濟欠發達的地區，篩查起始年齡定為在35－40歲;高危人群包括:①多性伴;②性生活過早;③HIV合并HPV感染;④免疫功能較低;⑤低收入人群，對于該類婦女需適當提前篩查時間。對于65歲以上最后兩次涂片結果為陰性的婦女則不必再進行常規篩查，從未檢查的有必要做一次。宮頸癌前病變及宮頸癌手術后的婦女必須進行篩查。

篩查方法

1．薄層液基細胞學

全球范圍內，宮頸癌篩查是以細胞學為主。1941年，Papanicolaou發明了宮頸及陰道脫落細胞涂片，并于同年出版《陰道涂片診斷子宮癌瘤》一書，從此細胞學在診斷宮頸癌上的應用逐漸受到世界各國的廣泛重視，并成為很多國家的常規宮頸癌篩查項目。但是，傳統的巴氏涂片靈敏度差，假陰性率較高。取材方法使得80%以上的細胞隨取材器遺失，同時還存在涂片不均勻、質量差、較多粘液和血液、高度重疊的細胞團以及大量的炎細胞的遮蓋等諸多影響閱片及診斷的弊端，巴氏涂片技術所存在的這些限制使人們不得不對制片技術進行改進，從而誕生了液基細胞學(Liquid－based cytology test，LBC)。TCT(thin－prep cytology test)技術出現在20世紀90年代，這項技術收集細胞的量最多，而且涂片均勻。有研究發現，相對于巴氏涂片檢測，TCT技術有效的降低了制片的不滿意比例。LCT系統(Autocyte prep cytologic test)等技術緊隨其后，有研究證明，該項技術檢測出的宮頸癌及高度病變的靈敏度和特異度分別是88．3%和81．2%。這些技術都能夠進一步的改進細胞采集、制片技術以及觀察的精確度，同時增加了客觀性、減少了主觀性。除此之外，有研究顯示LBC篩查所用時間明顯低于巴氏涂片。該項技術能夠檢測出93．2%HSIL及100%癌。而且可同時檢測病原菌及HPV感染，所以可以更加全面的診治患者并有利于宮頸癌的防治。

2．人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢測

目前，已經被證實的是HR－HPV感染是宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宮頸癌發生的必要條件。HPV為無包膜球形結構的DNA病毒，20面體立體對稱結構，直徑約為52－55nm。HPV基因組分為3個功能區，即早期(E)區、晚期(L)區及非編碼區。其中E區編碼為E1、E2、E3、E4、E5、E6、E7 蛋白的開放讀碼框架(open reading frame，ORF)，其具有參與病毒 DNA的復制、轉錄、翻譯調控以及細胞轉化等功能;L區含有兩個ORF，分別編碼L1和L2，與病毒的增殖有關;非編碼區通過控制ORF的轉錄以調控DNA復制。E6、E7蛋白能夠影響細胞的周期調控等，在細胞轉化以及腫瘤形成過程中均起著重要作用，同時還具有對病毒基因以及細胞基因轉錄的反式激活活性。所以對E6、E7蛋白的結構、功能及免疫表位的深入研究，即將為防治HPV引起的疾病提供堅實的基礎。

研究表明，隨宮頸病變程度加重HPV感染率顯著升高，宮頸癌組中HPV感染率達到100%，并且，HPV的感染型別，宿主的免疫狀態，HPV持續感染與宮頸癌關系密切。HPV感染多發于性活躍期，大多數的女性HPV感染為短暫性，常常于8－15個月消失。經過大量的研究，證明持續感染高危型HPV是宮頸癌發生的必要條件。

現已發現120多種不同的HPV基因分型，而且其鑒定的數目仍在增加。約40種可引起生殖道黏膜感染。其中高危型 HPV(16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68，73，82);可能為高危型的 HPV包括(26，53，66);低危型 HPV 包括(6，11，40，42，43，44，54，61，70，72，81，CP6108)。引起宮頸鱗狀細胞癌的主要HPV型別是HPV16型(46% －63%)，其次為 HPV18型(10% －14%)，HPV45型(2% －8%)，HPV31型(2% －7%)以及 HPV33型(3% －5%);于宮頸腺癌中，HPV18是主要致病型別(37%－41%)，其次為 HPV16型(26% －36%)以及HPV45 型(5% －7%)［5］。

3．HCⅡ聯合液基細胞學檢測在宮頸癌篩查中的優勢

HCⅡ檢測的陽性預測值高，特點是結果客觀、敏感和快速。LBC檢測的特點是宮頸異常細胞的檢出率高，也就是說對于LSIL和HSIL檢出的敏感度高。在LBC診斷結果提示異常細胞時做HCⅡ檢測，二者聯合應用，提高了診斷的敏感度。此種方案技術先進，漏診率相對較低，成本高且需要專門的設備及相應的專業技術人員，適合經濟發達地區。目前，國外現已將HPV檢測和LBC檢測聯合作為宮頸癌的常規篩查手段，二者結果均陰性的患者在3年內發生CINⅢ級病變的風險非常小。

1 Ferlay J，Shin HR，Bray F，et a1．GLOBOCAN 2008，Cancer Inci-dence and Mortality Worldwide:IARC CancerBase，2010，10．Lyon，France:International Agency for Research on Cancer，2010．http://globocan．iarc．fr［2011 －08 －11 ］。

2 代敏，任建松，李霓，等．中國2008年腫瘤發病和死亡情況估計及預測［J］．中華流行病學雜志，2012，33(1):57 －61．

3 Pankin DM，Pisan IP，Ferlay J．Estinates of the worldwide incidence of 25 major cancers［J］．Int Cancer，2007，80(6):827 －841．

4 慈璞媧，王臨虹，趙方輝，等．宮頸癌自然史模型轉移概率的研究進展［J］．中華流行病學雜志，2011，32(12):1 292 －1 295．

5 喬友林．中國婦女人乳頭瘤病毒感染和子宮頸癌的流行病學研究現狀及其疫苗預防前景［J］．中華流行病學雜志，2007，28(10):937－940．