ICU經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析及護理對策

周云香 徐雪影

氣管插管是建立人工氣道，改善呼吸功能的技術，根據(jù)患者病情可采取經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管兩種，該方法已經(jīng)廣泛應用于臨床搶救中，但是在有創(chuàng)機械通氣中，非計劃性拔管(unplanned tube extraction，UEX)是指插管脫落或未經(jīng)醫(yī)院人員同意將插管拔出［1］，又被稱為插管脫落，可導致患者出現(xiàn)通氣不足、誤吸、缺氧、呼吸困難、窒息、氣道損傷、肺部不可逆低氧等嚴重后果［2］，相應治療費用也會增加，本文介紹我院2009年2月至2012年2月12例發(fā)生非計劃拔管患者的資料，就其發(fā)生原因及護理對策進行分析總結，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1．一般資料選擇我院ICU 2009年2月至2012年2月收治的68例行氣管插管治療患者的資料，其中12例患者發(fā)生非計劃拔管，男性8例，女性4例，年齡在28～77歲之間，平均45．6±3．7歲，均經(jīng)口氣管插管機械通氣，顱腦損傷3例，呼吸衰竭4例，肺癌術后3例，肺部感染1例，股骨頭置換術后1例。

2．方法 對12例患者發(fā)生UEX的原因進行分析，并提出針對性防護措施。

(1)心理護理氣管插管一般是患者處于意識朦朧及昏迷狀態(tài)下進行的，隨著麻醉藥物消除及呼吸功能的改善，患者意識逐漸恢復，對氣管內(nèi)置管常難以接受，可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，導管刺激咽后壁，使咽部腫脹、疼痛而拔管，此外ICU特殊醫(yī)療環(huán)境及限制探視制度使患者產(chǎn)生緊張、悲觀、絕望等情緒，患者在心理上對治療產(chǎn)生絕望，精神上缺乏家屬陪伴，導致情緒偏激，產(chǎn)生自行拔管行為。對策:護士要對清醒患者，特別是不合作患者，加強護患溝通，耐心講解人工氣道的必要性及人體正常不適反應，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，患者在氣管插管后不能通過語言表達自己的意愿，可建立指示卡［3］，如胸悶、心慌、口渴、翻身、頭暈、頭痛、叫家屬、我欠費嗎等，讓患者及時合理表達自己的意愿，告知患者拔管的時機，消除其緊張恐懼心理。

(2)肢體約束及鎮(zhèn)靜劑的應用有資料顯示未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑的患者自行拔管發(fā)生率高，氣管插管改變患者的呼吸習慣，容易產(chǎn)生人機對抗，插管給患者生理上帶來種種不適，疼痛難忍，如不持續(xù)應用鎮(zhèn)靜劑，易引起自行拔管，ICU患者因基礎病情導致意識障礙、煩躁不安而無意識拔管，對于清醒煩躁的患者，能通過肢體活動發(fā)生拔管［4］，即使肢體已約束，但可以通過移動肢體搖晃頭部，摩擦床沿導致拔管。對策:充分評估患者對氣管插管的耐受程度，對有拔管傾向的患者給予肢體約束，清醒的患者向家屬講明約束的意義及必要性，得到患者及家屬的理解與配合，約束要利用軟墊的約束固定雙手，松緊適宜，每2h松懈約束帶，協(xié)助患者被動活動，使身體處于舒適位置。對于煩躁不安的患者合理應用鎮(zhèn)靜劑，減少患者的不適感，減少呼吸肌做功，有利于治療。

(3)氣管插管的固定 患者在行氣管插管后，長期帶管，面部出現(xiàn)油漬、汗?jié)n，膠布粘性減弱，容易發(fā)生脫管，同時因插管對咽后壁持續(xù)刺激，患者容易發(fā)生劇烈咳嗽，容易將插管脫出。對策:剪一條長3cm、寬1cm的膠布，氣管插管確定深度后，用膠布在導管出體外刻度上做標記，顯示氣管插管刻度，在膠帶上打結，放置牙墊［5］，防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管，固定膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)有潮濕或松脫隨時更換，對于煩躁患者除了固定膠帶，記錄患者插管距離鼻尖的距離。

(4)醫(yī)護人員業(yè)務培訓年輕的護士缺乏工作經(jīng)驗，對患者意識、病情、生理狀況缺乏評估技巧，不能鑒別脫管高風險患者，在思想上不能充分認識及防范，臨床醫(yī)生為了贏得搶救時間，多采用經(jīng)口氣管插管，雖然較易操作，但不宜固定，口腔護理難度大，長時間張口引起患者不適導致意外拔管，護士在協(xié)助患者更換體位、吸痰或口腔護理時，移動患者用力過猛或動作不當，插管易被拔出。對策:ICU護士要定期組織意外拔管知識的培新［6］，并將培訓內(nèi)容科學化、正規(guī)化、系統(tǒng)化、保證每位護士掌握UEX風險評估技巧，完善意外事故報告流程，制定相應的應急預案，對發(fā)生UEX進行分析討論，提出整改措施，確保患者的生命安全，提高患者的護理質(zhì)量。

(5)UEX應急程序立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，及時通知醫(yī)生，患者如有自主呼吸，立即準備置管用品，必要時行環(huán)甲膜穿刺，嚴格監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，做好心理護理，檢查意外脫管的原因，及時采取措施。

3．統(tǒng)計學分析 本組資料以率(%)表示，組間采用X2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

在本組資料中，約束問題引起拔管5例，占41．7，自行吐管3例，占25%，咳嗽咳出插管2例，占16．7%，躁動引起拔管1例，占8．3%，氣管插管固定問題引起拔管1例，占8．3%。插管脫出后再插管5例，7例患者給予鼻導管吸氧后病情穩(wěn)定，未再插管，未發(fā)生死亡病例。

討 論

UEX是臨床風險管理不可忽視的重點問題之一，直接影響到患者的治療效果及生命安全，輕者增加患者的痛苦及醫(yī)療費用，嚴重者可導致重要臟器損傷及死亡，也為醫(yī)療糾紛留下隱患。

合理使用鎮(zhèn)靜劑、強有力的插管固定方法，有效的心理護理及嚴密的監(jiān)護，能有效預防氣管插管患者插管脫出。在本組資料中UEX以約束問題引起拔管和自行拔管最為多見，應該采取有效的預防措施。在行氣管插管治療患者的護理過程中，加強醫(yī)患溝通，合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，采取預見性醫(yī)療護理措施，保證患者置管安全，降低非計劃拔管發(fā)生率。

1 Carrion M，Aguso D，Marcos M，et a1．氣管插管、胃管和中心靜脈導管的意外拔除［J］．世界醫(yī)學雜志，2010，4(8):9 －12．

2 范河谷，關月嫦，許智紅．ICU氣管插管病人非計劃性拔管的原因分析與對策［J］．南方護理學報，2009，9(6):34 －36．

3 王曉彌，沈富女．ICU氣管插管病人非計劃性拔管的原因分析及對策［J］．中華護理雜志，2008，36(6):433 －434．

4 Ackerman NB，Nul 1 DM，delemos RA．HIGH － frequencyventilation:hi story，theory，and practice pediatricemergency medicine．concepts and clinica1 practice［J］．Mosby － Year Book，Inc，1992，5(13):10－12．

5 秦紅．ICU病人自行拔管的危險因素及護理［J］．實用護理雜志，2003，19(8):53．

6 徐俊龍，樓天正，李嬌俊，等．無創(chuàng)機械通氣在非計劃性拔管病人中的應用［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2004，13(22):3 008－3 009．