ICU經口氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析及護理對策

周云香 徐雪影

氣管插管是建立人工氣道，改善呼吸功能的技術，根據患者病情可采取經鼻氣管插管和經口氣管插管兩種，該方法已經廣泛應用于臨床搶救中，但是在有創機械通氣中，非計劃性拔管(unplanned tube extraction，UEX)是指插管脫落或未經醫院人員同意將插管拔出［1］，又被稱為插管脫落，可導致患者出現通氣不足、誤吸、缺氧、呼吸困難、窒息、氣道損傷、肺部不可逆低氧等嚴重后果［2］，相應治療費用也會增加，本文介紹我院2009年2月至2012年2月12例發生非計劃拔管患者的資料，就其發生原因及護理對策進行分析總結，現報告如下。

資料與方法

1．一般資料選擇我院ICU 2009年2月至2012年2月收治的68例行氣管插管治療患者的資料，其中12例患者發生非計劃拔管，男性8例，女性4例，年齡在28～77歲之間，平均45．6±3．7歲，均經口氣管插管機械通氣，顱腦損傷3例，呼吸衰竭4例，肺癌術后3例，肺部感染1例，股骨頭置換術后1例。

2．方法 對12例患者發生UEX的原因進行分析，并提出針對性防護措施。

(1)心理護理氣管插管一般是患者處于意識朦朧及昏迷狀態下進行的，隨著麻醉藥物消除及呼吸功能的改善，患者意識逐漸恢復，對氣管內置管常難以接受，可出現惡心、嘔吐等不適，導管刺激咽后壁，使咽部腫脹、疼痛而拔管，此外ICU特殊醫療環境及限制探視制度使患者產生緊張、悲觀、絕望等情緒，患者在心理上對治療產生絕望，精神上缺乏家屬陪伴，導致情緒偏激，產生自行拔管行為。對策:護士要對清醒患者，特別是不合作患者，加強護患溝通，耐心講解人工氣道的必要性及人體正常不適反應，樹立戰勝疾病的信心，患者在氣管插管后不能通過語言表達自己的意愿，可建立指示卡［3］，如胸悶、心慌、口渴、翻身、頭暈、頭痛、叫家屬、我欠費嗎等，讓患者及時合理表達自己的意愿，告知患者拔管的時機，消除其緊張恐懼心理。

(2)肢體約束及鎮靜劑的應用有資料顯示未及時持續使用鎮靜劑的患者自行拔管發生率高，氣管插管改變患者的呼吸習慣，容易產生人機對抗，插管給患者生理上帶來種種不適，疼痛難忍，如不持續應用鎮靜劑，易引起自行拔管，ICU患者因基礎病情導致意識障礙、煩躁不安而無意識拔管，對于清醒煩躁的患者，能通過肢體活動發生拔管［4］，即使肢體已約束，但可以通過移動肢體搖晃頭部，摩擦床沿導致拔管。對策:充分評估患者對氣管插管的耐受程度，對有拔管傾向的患者給予肢體約束，清醒的患者向家屬講明約束的意義及必要性，得到患者及家屬的理解與配合，約束要利用軟墊的約束固定雙手，松緊適宜，每2h松懈約束帶，協助患者被動活動，使身體處于舒適位置。對于煩躁不安的患者合理應用鎮靜劑，減少患者的不適感，減少呼吸肌做功，有利于治療。

(3)氣管插管的固定 患者在行氣管插管后，長期帶管，面部出現油漬、汗漬，膠布粘性減弱，容易發生脫管，同時因插管對咽后壁持續刺激，患者容易發生劇烈咳嗽，容易將插管脫出。對策:剪一條長3cm、寬1cm的膠布，氣管插管確定深度后，用膠布在導管出體外刻度上做標記，顯示氣管插管刻度，在膠帶上打結，放置牙墊［5］，防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管，固定膠布要每天更換，發現有潮濕或松脫隨時更換，對于煩躁患者除了固定膠帶，記錄患者插管距離鼻尖的距離。

(4)醫護人員業務培訓年輕的護士缺乏工作經驗，對患者意識、病情、生理狀況缺乏評估技巧，不能鑒別脫管高風險患者，在思想上不能充分認識及防范，臨床醫生為了贏得搶救時間，多采用經口氣管插管，雖然較易操作，但不宜固定，口腔護理難度大，長時間張口引起患者不適導致意外拔管，護士在協助患者更換體位、吸痰或口腔護理時，移動患者用力過猛或動作不當，插管易被拔出。對策:ICU護士要定期組織意外拔管知識的培新［6］，并將培訓內容科學化、正規化、系統化、保證每位護士掌握UEX風險評估技巧，完善意外事故報告流程，制定相應的應急預案，對發生UEX進行分析討論，提出整改措施，確保患者的生命安全，提高患者的護理質量。

(5)UEX應急程序立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，及時通知醫生，患者如有自主呼吸，立即準備置管用品，必要時行環甲膜穿刺，嚴格監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，做好心理護理，檢查意外脫管的原因，及時采取措施。

3．統計學分析 本組資料以率(%)表示，組間采用X2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

在本組資料中，約束問題引起拔管5例，占41．7，自行吐管3例，占25%，咳嗽咳出插管2例，占16．7%，躁動引起拔管1例，占8．3%，氣管插管固定問題引起拔管1例，占8．3%。插管脫出后再插管5例，7例患者給予鼻導管吸氧后病情穩定，未再插管，未發生死亡病例。

討 論

UEX是臨床風險管理不可忽視的重點問題之一，直接影響到患者的治療效果及生命安全，輕者增加患者的痛苦及醫療費用，嚴重者可導致重要臟器損傷及死亡，也為醫療糾紛留下隱患。

合理使用鎮靜劑、強有力的插管固定方法，有效的心理護理及嚴密的監護，能有效預防氣管插管患者插管脫出。在本組資料中UEX以約束問題引起拔管和自行拔管最為多見，應該采取有效的預防措施。在行氣管插管治療患者的護理過程中，加強醫患溝通，合理使用鎮靜鎮痛劑，采取預見性醫療護理措施，保證患者置管安全，降低非計劃拔管發生率。

1 Carrion M，Aguso D，Marcos M，et a1．氣管插管、胃管和中心靜脈導管的意外拔除［J］．世界醫學雜志，2010，4(8):9 －12．

2 范河谷，關月嫦，許智紅．ICU氣管插管病人非計劃性拔管的原因分析與對策［J］．南方護理學報，2009，9(6):34 －36．

3 王曉彌，沈富女．ICU氣管插管病人非計劃性拔管的原因分析及對策［J］．中華護理雜志，2008，36(6):433 －434．

4 Ackerman NB，Nul 1 DM，delemos RA．HIGH － frequencyventilation:hi story，theory，and practice pediatricemergency medicine．concepts and clinica1 practice［J］．Mosby － Year Book，Inc，1992，5(13):10－12．

5 秦紅．ICU病人自行拔管的危險因素及護理［J］．實用護理雜志，2003，19(8):53．

6 徐俊龍，樓天正，李嬌俊，等．無創機械通氣在非計劃性拔管病人中的應用［J］．現代中西醫結合雜志，2004，13(22):3 008－3 009．