IABP支持下急性心肌梗死并心源性休克患者急診PCI治療的臨床護理

陳美妹

急性心肌梗死合并心源性休克病情危重，具有極高的死亡率，可達60% ～70%左右，盡管急診介入治療盡早開通梗死相關動脈(IRA)是急性心肌梗死最有效的治療方法，但是對于存在血流動力學障礙的患者，其手術的風險和死亡率增加。IABP(intra－aortic balloon pump)輔助循環有穩定血流動力學的作用，能提高冠狀動脈的灌注量，明顯降低死亡率，改善預后［1］。本研究旨在觀察在 IABP支持下急性心肌梗死合并心源性休克患者急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的護理。

資料與方法

1．一般資料 選擇2009年1月至2012年6月收住我院在IABP支持改善心功能下行急診PCI術的8例急性心梗合并心源性休克患者。8例患者中，男5例，女3例，年齡53～71歲，平均年齡59．6歲。其中急性廣泛前壁心肌梗死2例，急性下壁+右室心肌梗死5例，急性下壁+后壁心肌梗死1例;8例中合并腎功能不全者1例，合并糖尿病者1例。

2．IABP的應用 用 Seldinger＇s法經左側股動脈將反搏球囊導管置于降主動脈內，將球囊置于左鎖骨下動脈遠端1－2cm，導管另一端連接主動脈球囊反搏機，選取心電圖R波為觸發模式進行球囊反搏。初始按1:1頻率開始反搏，根據病情調整反搏比，漸降至 1:2、1:3、1:4，直至撤機。

3．直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)方法:在IABP支持下行急診PCI治療，穿刺右側股動脈，以標準Judkins方法行冠狀動脈造影，并僅對IRA行PCI術，PCI術后相關冠狀動脈TIMI血流≥2級視為直接PCI成功。

護 理

1．術前準備:遵醫囑給所有確診急性心肌梗死患者即刻嚼服阿司匹林腸溶片300mg，氫氯吡格雷片600mg及血管活性藥物;用BD公司的18G留置針建立靜脈通路，氧氣吸入2～4L/min，指導患者放松技巧;檢查IABP儀器狀況;根據患者身高備好合適的反搏球囊導管，備好所需的介入物品。

2．術中、術后護理

1)嚴密監測IABP機器運轉情況，保持IABP儀的正常工作:了解IABP工作原理，掌握各項參數臨床意義，準確觀察病情。重點觀察血壓、搏后增壓及反搏波形，有利于及時發現導管移位或氣囊破裂以及觸發失靈等;及時處理IABP儀的各種報警，使IABP儀不能正常運作時間小于30min，避免停搏因素引起的血栓。

2)體位及固定:IABP術后取仰臥位，床頭抬高不超過30O［2］，傳感器的位置須置于右心房的水平。IABP導管用3M透氣膠布沿大腿縱向固定在膝關節上方，防止導管牽拉、移位、扭曲、局部受壓或纏繞過緊。協助患者大小便時，術肢保持平直體位，翻身時需2人配合，幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線。

3)加強基礎護理 使用氣墊床，左右肩背部輪換墊軟枕，術肢伸直制動，膝關節下墊一小枕，保持皮膚清潔、干燥，按摩受壓皮膚，使患者舒適，預防壓瘡的發生。

4)心理護理把患者安置在重癥監護病房內，患者常感到孤獨、憂慮、恐懼，要做好解釋工作，向患者及家屬解釋IABP的有效性和安全性，給病人以安慰、鼓勵，同時保持病房內安靜、清潔，使病人感到安全、舒適，避免強光、噪聲刺激，確保病人睡眠和休息［3］。

5)并發癥的觀察和護理

①下肢缺血 其發生率占IABP并發癥的20%［4］。發生原因常為血栓脫落所致，而以下肢部位動脈栓塞為最常見［4］。可表現為術肢疼痛，顏色蒼白、變冷，足背動脈搏動消失。術后密切觀察下肢皮膚溫度、顏色、感覺、足背動脈、脛后動脈搏動的變化，直至脫機。病情好轉拔除IABP導管時，要一手壓迫股動脈穿刺點的下方，一手拔除鞘管及氣囊，噴出少量血液，沖出可能存在的栓子［5］，彈力繃帶加壓包扎穿刺點24h，同時繼續密切觀察穿刺側下肢血運情況。

②出血發生原因是切開法人工血管吻合不嚴，拔除導管后壓迫不夠，股動脈或血管分支損傷，尤其在肝素化或抗凝狀態下出血現象更易發生。術后每30分鐘測量血壓、心率，平穩后每1～2小時測量1次，直至脫機。注意觀察穿刺局部情況，神志，大小便顏色，有無牙齦出血、皮下淤斑等現象，采用靜脈留置輸液，避免反復穿刺。拔除IABP導管后用手法壓迫股動脈穿刺點15～30min后用彈力繃帶"8"字形過腰部加壓包扎24h，患者必須臥床休息24h，以確保完全止血。

③感染發生原因是緊急操作下消毒不徹底，機體抵抗力低引起。必須嚴格無菌操作，局部傷口每日消毒更換敷料，若有滲血、大小便污染隨時更換;限制探視，保持病室的清潔;密切觀察體溫變化及股動脈穿刺局部有無紅、腫、熱、痛等現象。

④氣囊破裂發生原因是插入氣囊導管時，尖銳物擦傷氣囊、動脈粥樣硬化斑塊刺破氣囊引起。須密切觀察反搏波形的變化，一旦反搏波形消失，導管安全室有血液，立即停止反搏并通知醫生拔管。

結 果

8例患者100%IABP置管成功，直接PCI手術成功7例(87．5%)，IABP持續2～340h。6例治愈出院，1例好轉出院，1例PCI失敗，患者死于急性心肌梗塞并心源性休克。住院時間10～32天，8例患者中無下肢缺血、出血、感染、氣囊破裂、壓瘡等并發癥發生。

討 論

研究證實，IABP對血流動力學產生有益影響，可以增加心排出量17%，提高冠狀動脈血流，挽救瀕死心肌，并可預防PCI術后的急性再閉塞事件，改善心功能［6］，在降低急性心肌梗死合并心源性休克患者的臨床事件的發生率和病死率上有重大意義。

在IABP治療過程中，護理工作占非常重要的地位，細致的觀察和護理能把IABP治療中的負面影響降到最低。因此，平時應加強護士的理論和技術培訓，正確識別報警原因，出現報警時立即給予相應的處理，以提高及時發現異常情況的能力和應急處理能力，大大提高IABP支持下急性心肌梗死并心源性休克患者急診介入治療的成功率。

1 葉璐，宋建平．主動脈內球囊反搏［J］．心血管病學進展，2007，28(6):914－917．

2 郭加強，吳清玉．心臟外科護理學［M］．北京:人民衛生出版社，2003:131－135．

3 郭敏．主動脈內球囊反搏治療術后的觀察和護理［J］．中外醫療，2011，15:171．

4 王志紅，周蘭姝．危重癥護理學［M］．北京:人民軍醫出版社，2004:184．

5 蔣冬梅，唐春炫．ICU護士必讀［M］．長沙:湖南科學技術出版社，2004:73．

6 Barron HV，Every NR，Parson LS，et al．The use of intraaortic balloon counterpulsation is patients with cardiogentic shock complicating acute myocardial infarction:data from the National Registry of Myocardial Infarction［J］．Am Heart J，2001，141:933 －939．