社區(qū)慢性病健康管理控制現(xiàn)況與對策研究

陳睿

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人類疾病譜以及死亡譜已經(jīng)發(fā)生了顯著的變化，與心理、環(huán)境、社會相關(guān)的慢性病發(fā)病率已高達(dá)80%，躍居感染性疾病之上，威脅人們身心健康［1］，給社會及患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，耗費(fèi)較多衛(wèi)生資源。社區(qū)作為基層醫(yī)療服務(wù)的落腳點(diǎn)，有序開展慢性病防治醫(yī)療服務(wù)工作，對慢性病患者的預(yù)防與保健起到最佳很好的效果。然而，在社區(qū)開展預(yù)防和控制慢性病任重而道遠(yuǎn)，醫(yī)療部門雖已認(rèn)識到在社區(qū)開展此項工作的艱巨性和重要性，但目前在慢性病管理的控制中，仍然存在一些問題，值得商榷和深入探討，現(xiàn)僅就管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析總結(jié)，進(jìn)而提出一些粗淺之意見與對策，期冀對于社區(qū)慢性病管理有所裨益。

社區(qū)慢性病健康管理現(xiàn)狀及存在問題分析

"合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡"，是世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的人類健康的四大基石，其理念是三級預(yù)防管理，一級預(yù)防是有效防止慢性病的發(fā)生;一旦發(fā)現(xiàn)生病給予及時對應(yīng)的診斷與治療，使病情穩(wěn)定，防止或延緩疾病的進(jìn)展是二級預(yù)防;進(jìn)行堅持長期規(guī)范治療以控制患者病情，改善患者的生活質(zhì)量，防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)是三級預(yù)防［2］。社區(qū)作為基層醫(yī)療服務(wù)的落腳點(diǎn)，對慢性病的管理及治療起著很重要的作用，社區(qū)內(nèi)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)工作者應(yīng)嚴(yán)格按照政府對社區(qū)衛(wèi)生工作的相關(guān)要求，提供相關(guān)慢性病知識的宣傳，對患者進(jìn)行預(yù)防宣教、診斷、治療等服務(wù)，應(yīng)該堅持以一級預(yù)防為主，一、二、三級預(yù)防相結(jié)合的指導(dǎo)原則。但僅就目前而言，在慢性病管理中存在一些問題，以常見幾種慢性病為例言之:

1．高血壓健康分級管理不規(guī)范:目前我們的人口老齡化在加速，同時隨著我國社會的發(fā)展及生活水平的不斷提高，人們不良的飲食習(xí)慣及生活方式在增加，高血壓患者人數(shù)每年呈增加趨勢，對廣大人們?nèi)罕姷纳】禈?gòu)成很大威脅，也給我國社會發(fā)展帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《中國高血壓防治指南》要求，社區(qū)高血壓工作的重點(diǎn)應(yīng)根據(jù)高血壓患者血壓情況進(jìn)行分級別管理。一般而言，對一級管理對象(低危患者)，每3個月對其進(jìn)行血壓監(jiān)測1次，如果在隨訪觀察6個月后，血壓仍≥140/90mmHg，方始藥物治療;對二級管理對象(中危患者)，每2個月對其血壓進(jìn)行監(jiān)測1次，若在隨訪觀察3個月后，其血壓仍≥140/90 mm Hg，應(yīng)開始藥物治療;對三級管理對象(高危和很高危患者)，每1個月對其血壓進(jìn)行監(jiān)測1次，并立即進(jìn)行藥物醫(yī)治。目前我國社區(qū)對于高血壓患者的相關(guān)健康管理，大多根據(jù)上級主管部門的要求，3個月1次或2個月1次監(jiān)測血壓，且不論患者的血壓情況，同時，沒有開展其他檢測項目，管理不規(guī)范，分級管理沒有得到徹底執(zhí)行。

2．糖尿病健康管理重毖后輕懲前:在對于糖尿病的健康管理中，社區(qū)服務(wù)多是針對已診斷為糖尿病的患者進(jìn)行管理，而對于糖調(diào)節(jié)受損則不給予干預(yù)治療。據(jù)流行病學(xué)資料，在我國糖耐量受損患病率已經(jīng)為4．76%，且有加速上升趨勢。同時明確患糖尿病的人比例高達(dá)4．3%，而大多數(shù)人糖調(diào)節(jié)受損者隨病情的變化發(fā)展，經(jīng)過一定時間，往往轉(zhuǎn)化糖尿病患者。因此，作為基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員在平時糖尿病體查篩查中一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)受損者，應(yīng)盡早對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識的宣傳，并登記在冊，定期對患者提供健康的生活方式指導(dǎo)，并對其進(jìn)行日常干預(yù)治療，進(jìn)行相關(guān)血糖檢測與分析，預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展，從而減小糖調(diào)節(jié)受損期者發(fā)展變?yōu)樘悄虿〉幕颊邫C(jī)率，從而有效降低糖尿病的發(fā)病率。

3．冠心病健康管理無規(guī)律可循:對冠心病患者的規(guī)范化管理模式在我國還沒有制定統(tǒng)一，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生對冠心病患者的健康管理無規(guī)律可循無章可依。同時，因冠心病患者需要監(jiān)測指標(biāo)及用藥較復(fù)雜，這就需要社區(qū)責(zé)任醫(yī)生有較高的臨床技能，因此，冠心病健康社區(qū)管理更難以開展［3］。一般多為普通管理，即是患者病情、服藥情況，1個月隨訪1次為主要內(nèi)容，規(guī)范性不強(qiáng)，管理的效果也不盡人意，這也就要求我們建立融可行性、實用性以及連續(xù)性于一體的規(guī)范化冠心病社區(qū)醫(yī)療指南，迫在眉睫。

原因探討及對策分析

1．原因探討

(1)轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善，醫(yī)療設(shè)備需配套:合理利用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)即為慢性病患者的雙向轉(zhuǎn)診，也是為社區(qū)居民提供連續(xù)服務(wù)的重要形式之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因為腦血流圖機(jī)、彩超CT等大型先進(jìn)尖端的現(xiàn)代化設(shè)備的匱乏，加上醫(yī)療論斷設(shè)備無法與大醫(yī)院一起共享，這也給社區(qū)慢性病預(yù)防工作有效開展帶來難度，加上與大醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度的相對不完善，使得即使可防治的慢性病也是效果不佳，依從性較低。

(2)服務(wù)人員不足，臨床技能參差不齊:我國社區(qū)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)人員不足，是目前社區(qū)衛(wèi)生管理中面臨的較為嚴(yán)重的問題，有資料顯示，目前我國社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)中心只有3名醫(yī)師從事其轄區(qū)的慢性病防治工作［4］，而在國外每800人就有1名全科醫(yī)師在其轄區(qū)從事慢性病的預(yù)防管理工作。人數(shù)的嚴(yán)重不足已彰顯，且我國現(xiàn)有的從業(yè)人員大多存在職稱不高，學(xué)歷偏低、自身素質(zhì)相對不高，醫(yī)療知識結(jié)構(gòu)不完善等的情況［5］，以致于群眾對社區(qū)醫(yī)療工作者的醫(yī)療水平不信任，因而，臨床技能培訓(xùn)與提高是重中之重。

2．對策分析

(1)建立完善的轉(zhuǎn)診制度加強(qiáng)社區(qū)慢性病組織體系建設(shè):針對目前存在的問題，制定比較完善的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間的相互轉(zhuǎn)診制度或體系，并成立相對應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)雙向轉(zhuǎn)診中存在的問題，使之成為的長效制度，明確相互間轉(zhuǎn)診的步驟與條件，使之具有可操作性，加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診信息的管理，及時溝通并反饋工作中存在的問題，并加以完善，力求形成動態(tài)轉(zhuǎn)診體系及慢性病管理體系。利用好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)這一基礎(chǔ)平臺，對其開展慢性病防治工作的方法，方式、技術(shù)、信息、組織，實施等各方面工作加以支援與指導(dǎo)，使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為在慢性病防治工作中的主體作用。同時要明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在慢性病防治中的職責(zé)與工作重點(diǎn)，加強(qiáng)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)與配合其與部門之間的工作。

(2)加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)，充實衛(wèi)生服務(wù)人員人數(shù):目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員技術(shù)水平較低是居民不愿到社區(qū)接受慢性病管理的重要原因。針對此種情況，首先應(yīng)建立嚴(yán)格的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入機(jī)制和激勵機(jī)制，力圖將優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才引進(jìn)社區(qū)，從而建立一支高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊伍。而對于原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，建立針對性強(qiáng)的系統(tǒng)化培訓(xùn)機(jī)制，同時，針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)和知識結(jié)構(gòu)不合理的情況，進(jìn)行調(diào)整完善使其與慢性病防治目標(biāo)相適應(yīng)，鼓勵有一定臨床經(jīng)驗和熟悉慢性病管理的人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，以"傳幫帶"的形式不斷提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率。

(3)建立多元化籌資模式，落實社區(qū)慢性病防治分工:由于慢性病具有病程長，易復(fù)發(fā)，多終身服藥治療等特點(diǎn)，給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國內(nèi)外研究證明，做好一級預(yù)防，可從病因上降低或減少慢性病的發(fā)生，減輕家庭壓力，避免不必要的投資和浪費(fèi)，有效遏制慢性病快速增長的趨勢［6］。因此，建議從患者管理和人群健康教育入手，注重效果評價和標(biāo)本兼治，逐步開展危險因素干預(yù)和群體防治工作，建立于以社區(qū)為平臺，以公共衛(wèi)生措施為導(dǎo)向，健康促進(jìn)和危險因素干預(yù)為主要手段，將慢性病綜合防治真正納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之中，與此同時，加快制定常見多發(fā)重點(diǎn)疾病的不同領(lǐng)域、不同人群、操作性強(qiáng)的基層社區(qū)實用技術(shù)指南、規(guī)范，以便開發(fā)和推廣適宜技術(shù)。

可見，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制的不斷完善，逐步建立以政府投入為主的多元化籌資運(yùn)行模式，鼓勵社會資源投向慢性病預(yù)防和控制，確保社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)發(fā)展，勢在必行。

1 王隴德．中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報告之一2002綜合報告［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:53．

1 黃敬亨．健康教育學(xué)(3版)［M］．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2003:27．

3 李星明，黃建始．健康管理和社區(qū)衛(wèi)生整合對慢性病防治的意義與服務(wù)模式探討［J］．疾病控制雜志，2008，12(1):53 －56．

4 許燕君，馬文軍．社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治［J］．華南預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，32(2):71 －73．

4 劉前桂，趙雙燕，黃永軍，等．澳大利亞的老年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，27(1):74 －75．

6 2006 年醫(yī)院院長高層論．http://unn．people．com．cn/GB/22220/68094/index．html，2006 年9 月7 日．