Ⅱ型糖尿病臨床診斷和治療

吳貽中

1.糖尿病的診斷標準:在正常情況下，體內血糖水平保持在一個穩定范圍(3.9－6.0毫摩爾/升)內，這主要歸功于胰島素的調控。患糖尿病后，體內胰島素量不足或作用缺陷，血糖自然就會升高。40歲以上的成年人必須了解糖尿病的正確診斷方法，這樣可大大減少糖尿病并發癥的危害。

糖尿病診斷的標準主要取決于血糖(靜脈血漿葡萄糖)水平，其診斷標準是:①兩次空腹血糖在7.0毫摩爾/升以上;②兩次以上測餐后血糖大于或等于11.1毫摩爾/升;③如果空腹和餐后血糖達不到上述標準，空腹血糖處在6.1－6.9毫摩爾/升之間時，則在空腹時服75克葡萄糖水后兩小時再測血糖，使其大于或等于11.1毫摩爾/升。符合以上3條中的任何一條，都可以診斷為糖尿病。

糖尿病的診斷更不能用尿糖來確定，雖然糖尿病患者經常有尿糖陽性，但由于影響尿糖的因素很多，所以尿糖陽性不等于就是糖尿病;同樣，尿糖陰性也不能否定糖尿病的診斷。當然，尿糖陽性時，提示糖尿病的可能性較大，但這一切都要通過測靜脈血糖來予以證實。

2.糖尿病的并發癥

(1)酮癥酸中毒:這是最常見的急性并發癥，延誤診斷或治療可導致死亡。在幼齡或高齡、昏迷或低血壓的患者死亡率更高。

(2)非酮癥性高滲綜合征:本綜合征多見于老年患者，病死率極高，即使在水平高的醫院死亡率仍可高達15%。

(3)乳酸性酸中毒:此并發癥的發生率并不高，但病死率很高。大多發生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同時服用苯乙雙胍者。

3.糖尿病的治療:尿病治療的主要目的包括:糾正代謝紊亂，消除癥狀，保障(兒童患者)正常生長發育，維護良好的學習、生活和工作的能力;預防各種急性或慢性并發癥和伴隨癥的發生，延長壽命，降低病殘率和病死率。

糖尿病治療的原則為:持之以恒、綜合管理。糖尿病高血糖的治療一般包括合理運用糖尿病教育、飲食治療、運動療法、藥物治療及自我監測等多種手段，盡可能使糖代謝控制正常或接近正常。環孢霉素A(cyclosporin A)僅對少數早期2型病例有效，胰島移植及胰腺移植僅初見成效，人工胰臟(胰島素泵)，雖能較好控制代謝，但對長期防治慢性并發癥尚乏可靠數據。因此，臨床上對于患者的治療目的著重于嚴格控代謝紊，尤其是高血糖癥，糾正肥胖和高血壓等并存癥，促進β細胞功能恢復，保證正常生長發育與妊娠過程，防治并發癥，提高生活質量。嚴格控制高血糖可以明顯減少各種慢性并發癥50%～70%，已為各國糖尿病醫務人員所接受而不再懷疑。

具體防治措施如下:

1.宣傳教育:由于約有半數以上的早期患者并無癥狀或癥狀輕微，常不能及時確診和得到防治，每年做一次餐后2小時的血糖篩選檢查，使無癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治。

2.飲食治療:適當節制飲食可減輕β細胞負擔，根據患者具體需要和生活習慣等估計如下:

(1)按病人年齡、性別、身高得出標準體重。

(2)標準體重(kg)=身高(cm)－105

(3)食物中糖、蛋白質、脂肪分配比例(按熱量計):①蛋白質按成人每日每公斤標準體重0.8～1.2g(平均1.0g)計算，約占總熱量的15% ～20%。孕婦、乳母、營養不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，視需要而定。②從總熱量減去蛋白質所供熱量為糖及脂肪的熱量，脂肪量可根據體征、血脂高低及飲食習慣等需要而定，約每日每kg標準體重0.6～1.0g，占總熱量的30% ～35%以下。其余為糖類，占總熱量的50% ～65%。

(4)熱量分布:三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活習慣及病情控制情況調整，如用藥后有饑餓感或瀕于發生低血糖者可按病情稍進食或減少藥量。

(5)隨訪時調整:對于肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常為較有效治法，常常不需藥物治療便可控制血糖。消瘦病人則可根據體重等情況于隨訪中適當增加進食量。

(6)粗纖維飲食:可減慢糖等吸收，減低血糖血脂等。國外采用Guar、果膠(Pectin)等，國內試用海生植物、玉米梗葉等，初見成效。且可通便，減輕便秘等。

4.藥物治療:口服抗糖尿病藥物。

(1)磺酰脲類。

(2)雙胍類。

(3)α－葡糖苷酶抑制劑 主要通過競爭抑制小腸粘膜刷膜內的α－葡糖苷酶，延遲蔗糖。糊精，麥芽糖等多糖分解為單糖并在腸道的吸收，因此主要降低餐后高血糖和緩解高胰島素血癥。臨床應用時注意自小劑量開始，如50mg2～3次/d，以后漸增至100mg三次/d，可以減輕副反應;服藥時要和第一口食物同時攝入，才能發揮效果。

(4)胰島素:在本類藥物中優降糖作用快而強，降糖作用約為D－860的500～1000倍，且其刺激胰島素分泌作用較持續，臨床上較易引致低血糖反應，雖停藥后仍可斷續出現，應引起注意，尤其在老年患者。D－860，達美康，美吡達和糖適平降糖作用較溫和，達美康對微血管病變當有一定作用，均適用于老年患者。磺酰脲類藥物治療宜從小劑量開始，于早餐前1/2小時服用，根據血糖，參考尿糖，需要時每周增加劑量一次，可改為每日2次，直至取得效果。在病情較重者也可從每日2次服藥開始。

通過對糖尿病的病因，發病機制，臨床表現，診斷，并發癥，危害及治療原則的論述，使人們進一步了解糖尿病，加深對糖尿病的認識。使人們不再對糖尿病而陌生，從而提高糖尿病患者及可疑糖尿病人的生活質量。