Ⅱ型糖尿病臨床診斷和治療

吳貽中

1.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn):在正常情況下，體內(nèi)血糖水平保持在一個(gè)穩(wěn)定范圍(3.9－6.0毫摩爾/升)內(nèi)，這主要?dú)w功于胰島素的調(diào)控。患糖尿病后，體內(nèi)胰島素量不足或作用缺陷，血糖自然就會(huì)升高。40歲以上的成年人必須了解糖尿病的正確診斷方法，這樣可大大減少糖尿病并發(fā)癥的危害。

糖尿病診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要取決于血糖(靜脈血漿葡萄糖)水平，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①兩次空腹血糖在7.0毫摩爾/升以上;②兩次以上測(cè)餐后血糖大于或等于11.1毫摩爾/升;③如果空腹和餐后血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖處在6.1－6.9毫摩爾/升之間時(shí)，則在空腹時(shí)服75克葡萄糖水后兩小時(shí)再測(cè)血糖，使其大于或等于11.1毫摩爾/升。符合以上3條中的任何一條，都可以診斷為糖尿病。

糖尿病的診斷更不能用尿糖來(lái)確定，雖然糖尿病患者經(jīng)常有尿糖陽(yáng)性，但由于影響尿糖的因素很多，所以尿糖陽(yáng)性不等于就是糖尿病;同樣，尿糖陰性也不能否定糖尿病的診斷。當(dāng)然，尿糖陽(yáng)性時(shí)，提示糖尿病的可能性較大，但這一切都要通過(guò)測(cè)靜脈血糖來(lái)予以證實(shí)。

2.糖尿病的并發(fā)癥

(1)酮癥酸中毒:這是最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，延誤診斷或治療可導(dǎo)致死亡。在幼齡或高齡、昏迷或低血壓的患者死亡率更高。

(2)非酮癥性高滲綜合征:本綜合征多見(jiàn)于老年患者，病死率極高，即使在水平高的醫(yī)院死亡率仍可高達(dá)15%。

(3)乳酸性酸中毒:此并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，但病死率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同時(shí)服用苯乙雙胍者。

3.糖尿病的治療:尿病治療的主要目的包括:糾正代謝紊亂，消除癥狀，保障(兒童患者)正常生長(zhǎng)發(fā)育，維護(hù)良好的學(xué)習(xí)、生活和工作的能力;預(yù)防各種急性或慢性并發(fā)癥和伴隨癥的發(fā)生，延長(zhǎng)壽命，降低病殘率和病死率。

糖尿病治療的原則為:持之以恒、綜合管理。糖尿病高血糖的治療一般包括合理運(yùn)用糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療及自我監(jiān)測(cè)等多種手段，盡可能使糖代謝控制正常或接近正常。環(huán)孢霉素A(cyclosporin A)僅對(duì)少數(shù)早期2型病例有效，胰島移植及胰腺移植僅初見(jiàn)成效，人工胰臟(胰島素泵)，雖能較好控制代謝，但對(duì)長(zhǎng)期防治慢性并發(fā)癥尚乏可靠數(shù)據(jù)。因此，臨床上對(duì)于患者的治療目的著重于嚴(yán)格控代謝紊，尤其是高血糖癥，糾正肥胖和高血壓等并存癥，促進(jìn)β細(xì)胞功能恢復(fù)，保證正常生長(zhǎng)發(fā)育與妊娠過(guò)程，防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。嚴(yán)格控制高血糖可以明顯減少各種慢性并發(fā)癥50%～70%，已為各國(guó)糖尿病醫(yī)務(wù)人員所接受而不再懷疑。

具體防治措施如下:

1.宣傳教育:由于約有半數(shù)以上的早期患者并無(wú)癥狀或癥狀輕微，常不能及時(shí)確診和得到防治，每年做一次餐后2小時(shí)的血糖篩選檢查，使無(wú)癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治。

2.飲食治療:適當(dāng)節(jié)制飲食可減輕β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，根據(jù)患者具體需要和生活習(xí)慣等估計(jì)如下:

(1)按病人年齡、性別、身高得出標(biāo)準(zhǔn)體重。

(2)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)－105

(3)食物中糖、蛋白質(zhì)、脂肪分配比例(按熱量計(jì)):①蛋白質(zhì)按成人每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重0.8～1.2g(平均1.0g)計(jì)算，約占總熱量的15% ～20%。孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，視需要而定。②從總熱量減去蛋白質(zhì)所供熱量為糖及脂肪的熱量，脂肪量可根據(jù)體征、血脂高低及飲食習(xí)慣等需要而定，約每日每kg標(biāo)準(zhǔn)體重0.6～1.0g，占總熱量的30% ～35%以下。其余為糖類，占總熱量的50% ～65%。

(4)熱量分布:三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活習(xí)慣及病情控制情況調(diào)整，如用藥后有饑餓感或?yàn)l于發(fā)生低血糖者可按病情稍進(jìn)食或減少藥量。

(5)隨訪時(shí)調(diào)整:對(duì)于肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常為較有效治法，常常不需藥物治療便可控制血糖。消瘦病人則可根據(jù)體重等情況于隨訪中適當(dāng)增加進(jìn)食量。

(6)粗纖維飲食:可減慢糖等吸收，減低血糖血脂等。國(guó)外采用Guar、果膠(Pectin)等，國(guó)內(nèi)試用海生植物、玉米梗葉等，初見(jiàn)成效。且可通便，減輕便秘等。

4.藥物治療:口服抗糖尿病藥物。

(1)磺酰脲類。

(2)雙胍類。

(3)α－葡糖苷酶抑制劑 主要通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制小腸粘膜刷膜內(nèi)的α－葡糖苷酶，延遲蔗糖。糊精，麥芽糖等多糖分解為單糖并在腸道的吸收，因此主要降低餐后高血糖和緩解高胰島素血癥。臨床應(yīng)用時(shí)注意自小劑量開(kāi)始，如50mg2～3次/d，以后漸增至100mg三次/d，可以減輕副反應(yīng);服藥時(shí)要和第一口食物同時(shí)攝入，才能發(fā)揮效果。

(4)胰島素:在本類藥物中優(yōu)降糖作用快而強(qiáng)，降糖作用約為D－860的500～1000倍，且其刺激胰島素分泌作用較持續(xù)，臨床上較易引致低血糖反應(yīng)，雖停藥后仍可斷續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)引起注意，尤其在老年患者。D－860，達(dá)美康，美吡達(dá)和糖適平降糖作用較溫和，達(dá)美康對(duì)微血管病變當(dāng)有一定作用，均適用于老年患者?；酋ｋ孱愃幬镏委熞藦男┝块_(kāi)始，于早餐前1/2小時(shí)服用，根據(jù)血糖，參考尿糖，需要時(shí)每周增加劑量一次，可改為每日2次，直至取得效果。在病情較重者也可從每日2次服藥開(kāi)始。

通過(guò)對(duì)糖尿病的病因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，診斷，并發(fā)癥，危害及治療原則的論述，使人們進(jìn)一步了解糖尿病，加深對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)。使人們不再對(duì)糖尿病而陌生，從而提高糖尿病患者及可疑糖尿病人的生活質(zhì)量。