護理干預在預防下肢骨折術后并發深靜脈血栓的應用體會

程錦珍 邱雪 周仲輝 單愛軍 吳惠平

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombos，DVT)是下肢骨折患者圍手術期嚴重的并發癥，如治療不當，可使患者致殘，影響患者的生活及工作能力，嚴重者可危及患者的生命。靜脈血栓栓塞癥在我國的發病率明顯上升[1-3]。以往由于臨床診斷方法和水平限制，常常發生臨床的漏診和誤診。預防DVT是骨科護理關注的問題。治療下肢深靜脈血栓形成的關鍵是早期診斷、早期治療[4]。近年來對其研究的深入和診斷的輔助檢查技術迅速發展，發現早期的預防及護理能明顯減少其發病率。我們總結2009年1月～2012年1月我院收治的250例下肢骨折術后護理觀察及預防深靜脈血栓形成措施患者資料，分析討論如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2009年1月～2012年1月收治的行手術治療的下肢骨折患者250例，其中脛腓骨骨折76例，股骨干骨折145例，髖部骨折30例。男180例,女70例，平均年齡48.5歲。

1.2 所有患者術后早期進行無痛CPM功能鍛煉，手術時間＞2小時者，術后用抗凝藥，細致的整體觀察、護理。

1.2.1 針對病情護理觀察，及早發現，及早治療。下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。小腿肌肉靜脈叢血栓形成（周圍型），為手術后深靜脈血栓形成的好發部位。因病變范圍較小，所激發的炎癥反應程度較輕，臨床癥狀并不明顯，易被忽略。通常感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部輕度腫脹。Homan征陽性。 髂股靜脈血栓形成（中央型），起病驟急；局部疼痛，壓痛；腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯；淺靜脈擴張，尤其腹股溝部和下腹壁明顯；在股三間區，可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物；伴有發燒，但一般不超過38.5℃。順行擴展，可侵犯下腔靜脈。如血栓脫落，可形成肺栓塞[5]。及時進行雙下肢彩色超聲多普勒檢查，觀測腓靜脈，脛前、后靜脈，腘靜脈，股深、淺靜脈，股靜脈，髂外靜脈血栓形成情況。

1.2.2 在其早期處理時，盡快固定患肢，少搬動患者，以減少血管的損傷。并抬高患肢，以促進靜脈回流。穿彈力襪或用彈力繃帶適當壓迫淺靜脈，以促進靜脈血的回流和減輕下肢浮腫。

1.2.3 術后早期進行無痛功能鍛煉，術后2～5h麻醉藥物作用過后，即開始鼓勵患者做功能鍛煉；術后當天即開始鼓勵患者行踝關節的背屈和跖屈被動活動，雙側距小腿關節伸屈內外翻運動一兩次，3min/次。逐漸過渡到主動運動，以促進靜脈回流。足踝運動是促進靜脈血液回流效果最好的方法。術后一兩天，囑患者行雙距小腿關節環轉運動，早中晚共3組，每組順逆時針環轉各,30～50次，3～5min/組。并對既往有靜脈血栓形成史及肢體腫脹患者，可用濕毛巾溫熱敷其足部腓腸肌處，并揉捏按摩雙下肢肌肉。術后3～7天距小腿關節環轉運動，做3組，5min/組。完成順逆時針各50次，股四頭肌等長收縮運動，間隔于順逆時針距小腿關節環轉之間，每次收縮持續2～3秒，每天20～30次，共60min。術后8～14天在以上的基礎上，根據個人情況適當加大運動量。

間歇充氣壓力泵(intermittent pneumatic compression,IPC)的應用：對老年患者應用間歇充氣壓力泵，該氣泵能夠間斷充氣，分別對踝部、小腿和大腿產生45、30、20mmHg的壓力,使下肢血流速度增加240%，防止下肢深靜脈血栓形成。

有研究報道[6]，逐級加壓彈性襪(GEC)、間歇充氣加壓裝置(IPC)及足底靜脈泵、均可降低術后下肢DVT發生率，均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速。

1.2.4 遵醫囑使用抗凝、溶栓藥物進行預防，如小劑量肝素(LDH)、低分子量肝素(LMWH)等藥物，并輔以復方丹參注射液、脈絡寧注射液等中成藥制劑，以降低DVT的發生率。

2 結果

患者術后下肢深靜脈血栓形成情況術后，3例發生深靜脈血栓形成，其中1例于術后2天出現患側下肢腫脹，立即進行彩超檢查發現股深、淺靜脈均出現栓子，經進行抗凝治療后血栓消散，癥狀好轉。1例于術后3天出現，1例于術后10天出現，經進行抗凝治療后血栓消散，癥狀都好轉。

3 討論

深靜脈血栓形成系指血液在深靜脈系統不正常地凝結，好發于下肢,形成大都發生于制動狀態，常見于長期臥床的病人及骨科手術病人，尤其是手術后3～5d。而骨盆髖臼骨折、膝關節周圍骨折以及多發骨折的血栓發生率較高[7]。手術創傷可以引起血小板反應性改變，具有強烈抗凝作用的蛋白質細胞減少，造成高凝狀態，手術時和手術后都需臥床，下肢靜脈血液回流緩慢，血液滯在靜脈內，可有大量的白細胞積聚，在移向內皮細胞和基底膜之間的過程中，能造成內膜損害，激活凝血過程就可能并發血栓形成。它是骨科手術患者最嚴重的并發癥之一，如未及時治療，可導致下肢功能完全或部分喪失或致殘，并可發生致命的肺栓塞，嚴重威脅患者生命安全。但其也是一種可預防性疾病，通過適當的預防措施，可有效地降低發病率。我國深靜脈血栓的形成及其危害尚未引起足夠重視,應加大對術后深靜脈血栓研究的力度并積極開展宣傳工作，對該類患者進行術前評估，術后嚴密護理觀察，并嚴格有效地落實預防措施，可降低深靜脈血栓的發生率，從而有利于患者軀體的康復，提高生活質量，達到理想的治療效果[8-10]。所以，早期進行功能鍛煉、細致的整體觀察護理、有效地落實預防措施是預防深靜脈血栓形成的關鍵。

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