急性膽囊炎100例臨床分析

宋歌

急性膽囊炎病情進展快、病理改變重、臨床表現千變萬化、手術后并發癥多，必須引起臨床醫生的高度重視。我院自2000年1月～2012年1月共收治急性膽囊炎100例，其中手術治療28例，保守治療72例。現就其臨床特點作如下分析。

資料與方法

1．一般資料:本組100例中，男28例，女72例，男女比1:3．9;年齡21～88歲，平均年齡54．5歲。

2．臨床表現:本組劇烈上腹痛65例，僅有上腹部隱痛不適35例，上腹部有壓痛、肌緊張者40例(40%)，黃疸9例(9%)，體溫 ＜38℃25例(25%)，38～38．9℃67例(67%)，＞39℃8例(8%)。實驗室檢查:白細胞總數 ＜10．0×109/L 48例(48%)，＞10．0×109/L 52例(52%)，嗜中性粒細胞 ＜80%64例(64%)。發病至就診時間＜48h 62例(62%)，＞48h 38例(38%)。

3．合并癥:本組49例合并有各種內科慢性疾病，單一內科病者48例，兩種者26例，三種及三種以上者3例。其中高血壓病20例，冠心病、心律失常9例，高血脂癥9例，糖尿病8例，慢性支氣管炎、肺氣腫(COPD)3例，慢性腎功能不全2例，乳腺癌1例。

4．治療方法:本組100例，保守治療72例，手術治療28例，其中膽囊大部切除術2例，單純膽囊切除術17例，膽囊切除+膽總管T管引流術8例，膽囊切除+膽總管十二指腸吻合術1例。

結 果

100例患者中治愈99例，死亡1例。病理結果 單純性急性膽囊炎10例，化膿性膽囊炎10例，壞疽性膽囊炎8例。11例術后出現不同程度的并發癥。手術后并發癥:并發上呼吸道感染3例，肺炎1例，心功能不全1例，拔T管后致膽汁性腹膜炎1例。本組死亡1例，余均治愈出院。

討 論

1．急性膽囊炎的病理學基礎 急性膽囊炎是一種常見的膽系疾病，根本原因是膽囊管的梗阻，膽囊內壓力增高，膽囊粘膜充血、水腫，膽囊內的滲出增加，造成惡性循環，如梗阻不能及時解除，極易發生膽囊壞死、穿孔，尤其是在老年患者，可導致嚴重的并發癥。其中大多數患者是由膽囊結石引起，少數非結石性急性膽囊炎則多由膽囊息肉脫落阻塞膽囊管引起，主要癥狀是腹痛，嚴重時可有腹膜炎體征，經過消炎、解痙、止痛等治療后，約有半數患者可得以控制，獲得二期手術的機會;對結石嵌頓的患者，梗阻部位粘膜充血、水腫嚴重，難以通過非手術療法得到控制，多數需要急診手術。

2．非手術治療許多病人入院后不同意手術，臨床多采用保守療法。應用廣譜抗菌素和抗厭氧菌的藥物。維持和調節水和電解質的平衡，以及其他支持療法。另外還可根據病人具體病情，應用中藥療法。臨床多見急癥、實證，辨證多屬肝膽濕熱、肝郁氣滯和肝郁脾虛等，治療均應著重疏肝理氣利膽，在此基礎上，分別配以清利濕熱、理氣解郁及健脾和胃等法，主要方劑分別為大柴胡湯、柴胡疏肝散及逍遙散。臨床每見氣機調暢，得噯氣、矢氣則脹痛改善，同時大便通下，疼痛更減。臨床應用"急則治其標"之法則，抓住"疏"、"通"兩大主法，可以達到解痙止痛之目的，也能達到一定的輔助治療效果。

3．手術時機的選擇原則 我們認為應根據患者的病情選擇手術時機。對于病情輕的患者盡量先采用非手術治療，待控制急性炎癥后再擇期手術，如經非手術治療16～48h，病情無明顯好轉或保守治療期間病情加重，則應急診手術。對于急性膽囊炎伴有穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫、膽道梗阻等患者需急診手術。對于單純急性重癥膽囊炎，一般認為發作在72h之內，局部炎癥和水腫尚不嚴重，宜急診手術。如超過72h，局部組織水腫嚴重膽囊三角解剖不清，手術難度大，術后并發癥多，故應盡可能保守治療，爭取在炎癥消退后6～12周再擇期手術。對有嚴重并發癥的急性重癥膽囊炎，應先經短期積極保守治療，同時創造手術條件，待并發癥好轉后再手術。

4．精心選擇手術方式預防并發癥發生 對急診手術，應以簡單、迅速、安全為原則，挽救患者生命為主要目的;而對擇期手術，應以徹底解除病灶，根治病因為目的。有條件的醫院可進行磁共振膽胰管成像(MRCP)［1］對臨床有較高的診斷價值，對膽囊的條件有一定的預示作用。對急性膽囊炎患者，常規經腹膽囊切除術為首選。由于膽囊炎長期反復發作，膽囊三角粘連嚴重且多伴有嚴重心、肺、腦血管疾患，選擇腹腔鏡膽囊切除術時要嚴格掌握適應征。若膽囊三角解剖困難，最好采用順逆結合的方式切除膽囊;對嚴重的化膿壞疽性膽囊炎因其膽囊三角解剖不清，尤其伴有門脈高壓，以及萎縮性膽囊炎，膽石癥，膽囊壁變厚、變硬，囊壁失去彈性者，可選取膽囊大部分切除。殘留膽囊粘膜可用電凝燒灼刮除或用石炭酸、酒精、鹽水依次處理，將膽囊管縫扎。對伴有嚴重心腦血管疾病，嚴重心率失常，高血壓危象，嚴重呼吸系統疾病，全麻高危患者或多器官功能不全等不適宜手術者，應采用B超引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(PGCD)，若PGCD治療24～48h后癥狀無緩解，應考慮膽道梗阻或潛在感染可能。對于Mirizzi綜合征［2］的處理，這是膽囊壺腹或膽囊頸內結石長時間嵌頓、壓迫局部引起膽管狹窄、反復發作的膽道感染甚至導致膽囊膽管瘺。此病多發生在有解剖變異基礎上。長期炎癥反應使Calot三角粘連致密，局部解剖不清，手術極為困難，極易發生膽管損傷。術后并發癥有膽漏及膽汁性腹膜炎，這是由于殘留部分膽囊壺腹或膽囊管夾閉不全導致術后膽汁從膽囊管殘端漏出;或者殘留膽囊底體部分囊壁未被處理或處理不當，導致術后黏膜繼續分泌黏液;或者術中傷及肝實質引起毛細膽管滲漏或迷走膽管漏等。為預防膽漏的發生，必須妥善處理膽囊管殘端，盡可能完全閉合膽囊管，必要時可在膽囊管周圍噴灑醫用膠封堵創面。殘留膽囊床部分囊壁應全面電凝，燒灼并破壞其黏膜分泌功能。一般應常規放置腹腔引流管，作為術后觀察腹內有無活動性出血和膽漏的窗口，還可引流出膈下積液、積血，減少膈下感染的發生。膽漏一旦發生，輕者通過適當延長引流管留置時間充分引流多能自愈［3］，重者應盡早手術。

5．加強圍手術期處理 首先術前要重視并存疾病的診斷和治療。在積極的抗感染、抗休克治療同時早期對各重要臟器進行功能監護及必要的支持，可提高患者對手術的耐受性，減少術中術后并發癥。術中做好心電監護，對患者的整體情況有所了解。選擇歷時短、創傷小又能解決患者基本問題的手術，操作應簡練，可在膽囊三角、腸系膜根部及肝胃韌帶處局部封閉以減少膽心反射的發生。因切口愈合力差，可行預防性減張縫合。術后密切觀察病情變化，注意并發癥的發生，利用心電監護，給氧，合理的抗生素，維持水、電解質、酸堿平衡，控制輸液速度，鼓勵患者咳嗽排痰。早期應用腸外營養支持療法，一旦腸功能恢復，應經口進食，減少胃腸道并發癥的發生。

1 Reimann FM，Friess H．Diagnostics for diseases of the gallbladder and biliary tract from the viewpoint of the internist and surgeon．Demands made on radiological diagnostics［J］．Radiologe，2005，45(11):968，970 －975．

2 Wei Q，Shen LG，Zheng HM．Hand－assisted laparoscopic surgery for complex gallstone disease:a report of five cases［J］．World J Gastroenterol，2005，11(21):3311 －3314．

3 Agarwal N，Sharma BC，Garg S，et al．．Endoscopic management of postoperative bile leaks［J］．Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5(2):273－277．