單純內(nèi)口切開改道引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫

馮艷

筆者采用單純內(nèi)口切開改道引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫15例，無一例出現(xiàn)肛門變形、肛門移位、肛門失禁等并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率低，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料

本組病例15例，男性9例，女性6例;年齡18～56歲，其中30～45歲發(fā)病率最高，約占72%;8例為單側(cè)坐骨直腸窩膿腫，7例為雙側(cè)坐骨直腸窩膿腫。

手術(shù)操作

1.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善理化檢查，無手術(shù)禁忌癥，患者家屬簽手術(shù)同意書，術(shù)前一天備皮，手術(shù)日早晨用生理鹽水清潔灌腸。2.術(shù)前用藥 術(shù)前半個(gè)小時(shí)魯米那注射液0.1g、阿托品注射液0.3 mg肌注。3.麻醉方法 采用小劑量骶麻或鞍麻。4.手術(shù)方法:患者取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，先由麻醉師行骶麻或鞍麻，麻醉取效。用0.1%的新潔爾滅棉球反復(fù)清潔肛門及直腸下段，用兩手食指擴(kuò)肛，直擴(kuò)容納四指。通過指診確定患者膿腫的范圍和內(nèi)口的位置。先在一側(cè)坐骨直腸窩膿腫的頂部作一小切口，將膿液擠出，以利手術(shù)。將一手食指伸入肛門，另一只手用銀質(zhì)圓頭細(xì)探針從切口經(jīng)膿腔由內(nèi)口探出，將探針從肛內(nèi)拉出，改道于內(nèi)口作放射狀切口，切開皮膚及皮下組織，徹底清除內(nèi)口周圍的病灶，形成一底小口大的引流創(chuàng)面，將內(nèi)口向上延伸0.3cm，兩側(cè)黏膜斷端用"8"字型貫穿結(jié)扎，以防出血，將膿腫頂部的小切口作為窗口，窗口一般開(0.5×0.5)cm?(可根據(jù)膿腫的大小而定)，用血管鉗鈍性分離及用刮匙搔刮內(nèi)口到開窗口之間的膿腔，使之引流通暢，特點(diǎn)是內(nèi)口與膿腫的彎曲部一定要引流通暢，如為兩側(cè)坐骨直腸窩膿腫則用同樣方法處理對(duì)側(cè)，即有兩個(gè)開窗口。最后用雙氧水徹底清洗內(nèi)口及膿腔，棉墊搽干，凡士林壓迫單側(cè)或雙側(cè)膿腔處，凡士林塔形紗布?jí)浩葍?nèi)口處放射狀切口，外蓋棉墊，寬膠布固定，術(shù)畢。

對(duì)于高位的坐骨直腸窩膿腫，通過改道進(jìn)入中央主管，切主管直腸環(huán)以下部分，其肛管直腸環(huán)以下部分掛線，對(duì)單側(cè)或雙側(cè)的膿腫處理同上。

5.術(shù)后處理:術(shù)后3d食半流質(zhì)飲食，3d后患者大便已通則改為普食，術(shù)后次日即可排便，術(shù)后換藥給予雙氧水清洗干凈，引流通暢，用黃連紗條分別壓迫于改道口處，開窗口到內(nèi)口處。每日1次，10d以后，傷口分泌物減少，即可用生肌玉紅膏紗條換藥以生肌收斂。此外，可輔以中、西藥治療。一般15～25d創(chuàng)口愈合。

療效觀察

坐骨直腸窩膿腫用單純內(nèi)口切開引流術(shù)的治愈標(biāo)準(zhǔn):①改道口長平，皮膚、黏膜覆蓋創(chuàng)面;②改道口、開窗口探針不能探入。本組一次治愈15例，無一例出現(xiàn)肛門失禁、肛門移位，肛門變形。治愈率達(dá)100%，經(jīng)隨訪2年無1例復(fù)發(fā)。

典型病例

患者，男，37歲，農(nóng)民，以"肛門左側(cè)旁膿痛12天"，于1995年11月4日9AM門診以"肛周膿腫"收入院。癥見:肛門左側(cè)旁腫痛，疼痛難忍，肛內(nèi)少許流膿，納可，眠差，大便3d一行，小便黃，口干欲飲，精神差，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查:肛門周圍2～5點(diǎn)位有一約(1×2)cm?大小的腫塊，壓痛明顯，沿肛周2～9點(diǎn)位均有壓痛。肛內(nèi)6點(diǎn)位壓痛、凹陷明顯，按壓腫塊有少許膿液自6點(diǎn)位肛竇溢出。

入院后，給予完善術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥，則于當(dāng)天下午行探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為雙側(cè)坐骨直腸窩膿腫，采用筆者設(shè)計(jì)的“單純內(nèi)口切開改道引流術(shù)”術(shù)式，即在肛外3，6點(diǎn)距肛緣1.5cm處各開兩個(gè)窗，改道于內(nèi)口6點(diǎn)位處作放射狀切口引流，膿腔及內(nèi)口部分的病灶徹底清除，術(shù)后按上述的術(shù)后處理進(jìn)行，20d傷口愈合，隨訪2年未發(fā)。

討 論

手術(shù)成功與否的關(guān)鍵:①找準(zhǔn)內(nèi)口并徹底清除內(nèi)口是治療坐骨直腸窩膿腫的關(guān)鍵，因?yàn)閮?nèi)口是原發(fā)病灶，故在切開內(nèi)口后應(yīng)向上延長0.3cm，徹底清除內(nèi)口周圍的病灶，才能提高手術(shù)的成功率。②改道于內(nèi)口點(diǎn)位切開的引流口和膿腔，必須保持引流通暢，才能充分排出膿腔的分泌物。③良好的麻醉師手術(shù)成功的保障，此術(shù)式必須在腰俞麻醉下進(jìn)行，肛門括約肌必須完全松弛，這樣才能充分暴露術(shù)野，便于尋找內(nèi)口和辨認(rèn)內(nèi)口，同時(shí)也利于手術(shù)操作。④術(shù)后換藥是手術(shù)成功的一個(gè)重要因素，內(nèi)口區(qū)清洗要干凈，創(chuàng)口換藥紗條必須壓迫到內(nèi)口處，開窗口到內(nèi)口處必須壓迫紗條，以引流通暢，但紗條不宜填塞過緊，以免妨礙肉芽從底部健康生長，接近愈合期，要防止橋形粘連，出現(xiàn)假愈合。對(duì)于掛線患者，宜適當(dāng)給予緊線。過去傳統(tǒng)的治療坐骨直腸窩膿腫的術(shù)式是采用單純膿腫切開引流術(shù)或弧形加放射狀切開引流術(shù)。單純膿腫切開引流術(shù)只切開膿腫皮膚層開放引流，不處理原發(fā)病灶內(nèi)口，內(nèi)口處會(huì)引起再次感染而形成肛瘺，此術(shù)式必定遺留肛瘺后遺癥。弧形加放射狀切口切開引流術(shù)則會(huì)過多地切除肛周組織，從而破壞肛周主要結(jié)締組織的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起肛門功能不同程度的障礙，如變形、移位、失禁。由于以上原因，筆者借鑒省級(jí)醫(yī)院的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，采用單純內(nèi)口切開改道引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫。本術(shù)式的治療原則是利用只切開內(nèi)口開放引流，使膿腔于內(nèi)口引流口處融成一個(gè)充分引流開放的創(chuàng)面，充分引流創(chuàng)口的腸內(nèi)容物和分泌物，避免了內(nèi)口或膿腔遠(yuǎn)端的再感染而復(fù)發(fā)。其特點(diǎn)是:將復(fù)雜的坐骨直腸窩膿腫變成單純的膿腫，減少手術(shù)的難度，縮短了治療時(shí)間;另外，患者痛苦少，易于接受，手術(shù)方法簡單，易于推廣和掌握，療效高，復(fù)發(fā)率低。由于手術(shù)只切開內(nèi)口及內(nèi)口到膿腔處的壞死組織，未切開膿腫遠(yuǎn)端所經(jīng)過的肌肉組織及皮膚組織，故術(shù)中損傷組織少，出血少，完好地保留了肛門括約功能及肛周的正常組織，故無術(shù)后肛門變形、移位、失禁等后遺癥。