近端鎖定鋼板治療伴骨質疏松或骨量減少的老年股骨粗隆間骨折37例療效觀察

張怡五，鄧天瓊，陳永龍，蒲 渝，王曉勇，肖 洪，高衛民

（中國人民解放軍三二四醫院骨科，重慶400020）

老年股骨粗隆間骨折是常見的骨損傷，保守治療的病死率較高[1]，目前臨床多傾向手術治療的方法，而內固定依然為首選。現將本院采用鎖定鋼板內固定治療合并骨質疏松或骨量減少的老年股骨粗隆間骨折37例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月至2009年5月本院收治的股骨粗隆間骨折伴骨質疏松或骨量減少的老年患者37例，其中，男11例，女26例；年齡67～83歲，平均74歲。左側17例，右側20例；骨折類型按Evans－Jensen分型：Ⅲ型16例，Ⅳ型21例；伴有骨質疏松者32例，骨量減少者5例。致傷原因：車禍傷8例，平地跌傷29例。合并橈骨遠端骨折3例，肱骨外科頸骨折1例；高血壓12例，冠心病7例，糖尿病5例，慢性支氣管炎5例，腦血栓后遺癥2例，其中合并有2種或2種以上內科疾病者15例。

1.2 術前準備 入院后均行脛骨結節骨牽引，術前常規檢查，包括超聲心動圖、胸片、骨密度測定等。無合并疾病的患者在入院后3～4 d手術；對合并有內科疾病者，在相關科室指導下予以治療，直至病情平穩適宜手術后行手術治療。

1.3 手術方式 患者取仰臥位，采用硬膜外持續麻醉或全身麻醉。于手術牽引床上先行骨折手法復位，C型臂X線透視骨折位置滿意后，牽引床維持牽引。取外側入路，切口由大轉子向下縱行長約8～12 cm。僅暴露大轉子外側及股骨近端外側。對閉合復位欠佳者，可適當暴露骨折端，直視下復位，必要時可用1～2枚克氏針貫穿骨折兩端臨時固定。選擇合適長度的股骨近端鎖定鋼板（區分左、右），將鋼板置于股骨外側稍偏后，近端扣于大轉子上，先用1枚短皮質骨螺釘通過滑動加壓孔將鋼板固定在股骨干上，以便需要時通過加壓孔上下微調鋼板，在鋼板近端，用3枚細克氏針經螺孔套筒向股骨頭方向鉆入，正、側位透視檢查，必要時對進針位置及前傾角作適當調整，待確定每顆針均在股骨頸內恰當區域后逐一更換成長度適宜的鎖定螺釘，再鉆孔、擰入遠端其他螺釘，沖洗傷口，置引流管后逐層縫合。

1.4 術后處理 術后抬高患肢，盡早開始下肢肌肉等長收縮，48 h內拔除引流管，3 d后被動屈伸患髖，3周后扶雙拐下床患肢不負重行走。8～12周后攝X線片視骨折愈合情況逐步負重行走。

1.5 評價標準 參照董紀元等[2]采用的療效評分標準，優：骨折愈合，髖部無疼痛，骨關節活動恢復到傷前狀況者；良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關節活動大部分恢復到傷前狀況者；可：骨折愈合，有輕度髖內翻，骨關節活動受限，有時疼痛者；差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能下床活動者。

2 結 果

骨折療效評價，優21例（56.8%），良9例（24.3%），可6例，死亡1例，優良率為81.1%。骨折愈合時間9～16周。無切口感染、深靜脈血栓、內固定物松動、斷裂及骨折變位、骨不連等。

3 討 論

Scheerlink等[3]報道65歲以上老年髖部骨折非手術治療僅50%能獨立生活，25%恢復傷前功能，而手術治療者80%以上功能得到滿意的恢復。目前認為如無絕對手術禁忌證，均應選擇手術治療。股骨粗隆間骨折常用的內固定方法有動力髖螺釘、股骨近端防旋髓內釘和Gamma釘。股骨近端防旋髓內釘和Gamma釘內固定位于髓腔內，在生物力學上能更有效地承擔應力和控制近端旋轉，不需顯露骨折部位，局部血運損傷小，對于骨質情況良好的患者，能達到堅強固定[4－5]。因此，不少術者將其作為首選的固定方法。其缺點是對進釘點要求高，操作難度相對較大，有一定的脂肪栓塞發生率。另外，在骨質嚴重疏松的患者中，防旋螺釘退釘致固定失效的情況常有發生。

鎖定鋼板與動力髖螺釘同屬于髓外固定，后者的優點是有滑動加壓的作用，即在骨折部位骨質吸收的時候，依然能保持斷端的緊密接觸。其缺點是對于骨質嚴重疏松的患者，若進釘點偏高，極易出現股骨頭切割，導致髖內翻等并發癥[6]；對股骨近端外側皮質不完整或逆粗隆型等不穩定型骨折者，采用動力髖螺釘固定后因骨折有向外移動傾向而容易導致固定失敗[7－8]。相比而言，鎖定鋼板更適合于骨質疏松及股骨近端外側皮質骨不完整者。鎖定鋼板近端使用空心或實心鎖定螺釘，體部的螺孔為鎖定一加壓螺孔，鋼板螺絲孔內的螺紋與螺釘尾部的螺紋鎖定后即形成一個穩固的內固定支架體系，有效地防止了因螺釘的松動和拔出而造成骨折復位丟失。因鋼板與骨面之間無需密切貼合，故對局部血運影響很小。

由于鎖定螺釘的螺紋較淺，與骨的咬合力相對較小，因此，鋼板近端鎖定螺釘的置入爭取1次成功，推薦先使用較細的克氏針對近端的螺孔進行定位，多角度透視見位置滿意后再沿克氏針鉆孔、置釘，以避免反復糾偏造成釘道松動。

[1]Magit DP，Medvecky MJ，Baumgaertner MR.Intramedullary nailing for the management of the intertrochanteric and subtrochanteric geriatric fractures.Techniques in orthopedics[J].Hip Fract Elderly，2004，19（3）：153－162.

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