輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石228例報告

龍家才，李 昕，羅 兵，李 煒，朱 科，劉三榮，彭 彬

(1.巴中市中心醫院泌尿外科，四川 巴中 636000;2.川北醫學院細胞化學研究室，四川 南充 637007)

輸尿管鏡技術的發展使尿路結石的治療日益趨于微創化，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(ureteroscopic lithotripsy，URSL)是治療輸尿管結石的一種安全、高效、微創的腔內泌尿外科技術［1］。我院2006年8月至2011年12月，應用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石228例，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組228例，男性132例，女性96例，年齡15～68歲，平均38歲。右側輸尿管結石126例，左側輸尿管結石92例，雙側10例。結石位于上段12例(5.3%)，中段 92 例 (40.4%)，下段 124 例(54.3%)。72例術前曾行體外沖擊波碎石(extra-corporeal shock wave lithotripsy，ESWL)1～3次病史，3例形成石街;8例輸尿管結石同時伴發急性腎功能不全;37例曾行同側或對側輸尿管結石開放手術;58例結石周圍不同程度炎性息肉，陰性結石22例;228例患者均有不同程度腎積水及輸尿管擴張。結石橫經3～15 mm，長經7～25 mm。部份癥狀為腰痛及血尿史，病程1 h～5年，手術時間10～60 min。術前常規行泌尿系B超、KUB-IVU檢查了解尿路情況。

1.2 方法

采用腰麻、連續硬膜外或全麻，取截石位。采用德國wolf8/9.8F(wolf6/7.5F)硬性輸尿管鏡，瑞士EMS氣壓彈道碎石機及國產液壓灌注泵。先經尿道放入F8導尿管至膀胱，引流灌水及尿液，以防膀胱過度充盈，再經尿道插入輸尿管鏡。從輸尿管鏡工作通道插入0.8～1.2 mm氣壓彈道探桿，將結石擊碎成2～3 mm以下的碎片，使其隨尿液排出。較大且固定嵌頓結石以多脈沖式擊發，較小游離結石以探桿輕壓結石于輸尿管壁，用單脈沖碎石，較大碎塊用取石鉗或套石籃取出置于膀胱。對活動度較大或上段結石，先將手術床盡量調至頭高腳低位，并減慢沖洗液速度，用套石籃或封堵取石導管將結石套住使其固定，再行氣壓彈道碎石。碎石后在導絲引導下仔細觀察輸尿管全程，確保無較大的碎石殘留。術后常規放置Fr5－7雙J管1～3個月，并保留尿管1～3 d。復查腹部平片，對部分結石碎片＞3 mm者帶管行ESWL，再視結石排出情況擇期拔出雙J管。必要時亦可再次行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石。

2 結果

228例輸尿管結石中216例一次碎石成功。術中發現結石周圍息肉30例，全部鉗夾或電灼切除，輸尿管穿孔3例，輸尿管扭曲10例。失敗的12例中因輸尿管膀胱壁段狹窄輸尿管鏡未能通過1例，改開放手術;結石下方既往輸尿管開放手術瘢痕狹窄或輸尿管過度迂曲致輸尿管鏡無法到達結石處3例，均留置雙J管后經ESWL治愈;結石返回腎盂、腎盞5例，1周后行ESWL，3例碎石2例成功并排出結石，1例結石殘留失訪，2例放棄治療;輸尿管穿孔3例，1例插至結石下方穿孔，繼續碎石成功，1例碎石結束時穿孔，均留置雙J管且導管越過穿孔處到腎盂，保留2周行逆行造影證實穿孔愈合后拔管，1例改開放手術取出結石并修補穿孔。術后高熱伴腰痛4例，經廣譜抗菌治療后痊愈。本組無大出血，未發生輸尿管全層粘膜撕脫、輸尿管撕裂、斷裂等嚴重并發癥。

3 討論

ESWL是治療輸尿管結石的較好方法，但不是唯一治療方法。對于病程長、結石大者，原則上ESWL治療不應超過2次，如仍無效，應考慮結石周圍輸尿管病變，需改用其他治療方法［2］。如患者病程長，結石與輸尿管粘膜粘連或被息肉包裹者，過于肥胖使沖擊波焦點不能到達結石者，陰性結石顯影差者行ESWL治療定位不準者等，ESWL治療效果就不佳，而且育齡婦女多次X線照射定位可能損害卵巢功能導致不孕，應慎用此方法［3］。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石是90年代始用于臨床的腔內碎石新技術。其原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎［4］。具有安全、高效、操作簡單、碎石效力較強、并發癥少等特點。氣壓彈道碎石機械能主要集中在結石上，沒有液電碎石或超聲碎石的熱效應，對組織幾乎沒有損害［5］。現將本組治療經驗介紹如下。

3.1 提高置鏡成功率

順利將輸尿管鏡插入輸尿管內并到達結石部位是手術成功的關鍵。觀察到患側輸尿管開口后，利用灌注泵水壓沖開輸尿管開口，使用3F～4F輸尿管導管或斑馬導絲引導，采用直接進鏡或旋轉上挑抖動法進鏡，進鏡困難時加大灌注泵壓力輔助進鏡［6］，或將輸尿管鏡旋轉180度，用鏡鞘前端突出部分壓迫輸尿管口下唇，進入壁段后再把輸尿管鏡旋轉到正常位置。操作時沿輸尿管腔邊緣緩緩上推，如遇盲端，從工作通道插入輸尿管導管引導，如無阻力可不斷上行進鏡，否則需回退輸尿管鏡重試，反復幾次即可成功［3］。遇息肉應先將其鉗取切除，以免息肉覆蓋影響視野。遇輸尿管扭曲造成輸尿管鏡無法推進，可試用加壓灌水方法解決。如有輸尿管狹窄，可先行狹窄段擴張或試用wolf6/7.5輸尿管鏡通過。操作中始終保持視野清晰，切忌盲目進鏡，粗暴用力。

3.2 提高碎石效果

本組12例患者術后需配合ESWL 1～2次才能排盡。由于術中碎石片堆積、出血等原因造成視野不清，氣壓彈道碎石不徹底，有較大碎石片殘留或結石被沖至腎盂，放置雙J管后再行ESWL治療。我們認為輸尿管鏡氣壓彈道碎石與ESWL方法相結合，其適應癥更廣，效果更佳。當碎石探桿到達結石處時，保持視野清晰同時應減慢灌水速度，防止結石沖向近端或上移至腎盂，同時以免腎內高壓返流致術中寒戰及術后發熱、腰痛。有嵌頓者盡量行原位碎石，或用碎石桿將結石輕壓在輸尿管壁上進行，可減少結石上滑及提高碎石速度。部分較大殘留結石進入腎盂，尤其是輸尿管上段結石，均為早期經驗不足，因結石上段輸尿管明顯擴張、氣壓彈道沖擊及液壓灌注沖水后結石容易進入腎盂。建議用套石籃或封堵取石導管固定結石后再碎石，可明顯提高碎石成功率。

3.3 并發癥的防治

腔內碎石嚴重并發癥為輸尿管穿孔。早期癥狀是局部外滲和腹脹。若發生穿孔應立即停止碎石操作，可根據穿孔位置、大小及灌注液、尿外滲的情況決定是否即刻開放或保守治療［4］。若保守治療，則留置雙J管且越過穿孔處引流，可術中X線透視證實;若穿孔大，外滲嚴重，繼續越過穿孔處碎石或留置雙J管困難則可改行開放手術，既可取石又可行穿孔修補。本組輸尿管穿孔3例，其中1例進鏡至輸尿管上段結石下方約2.0 cm處穿孔，外滲不明顯，繼續操作成功，1例碎石結束時穿孔，留置雙J管，并將導管越過穿孔處插至腎盂，留置3～4周經逆行造影證實穿孔愈合后拔管。1例因輸尿管扭曲，操作粗暴致輸尿管穿孔，改行開放手術取石并修補穿孔。本組228例未發生輸尿管全層粘膜撕脫、輸尿管撕裂、斷裂等其它嚴重并發癥。我們認為:輸尿管扭曲成角、狹窄、管壁水腫脆弱、息肉出血等影響視野易損傷輸尿管，操作時必須輕柔準確、加壓注水確保視野清晰。既往有輸尿管開放手術史，或輸尿管上段病變者應慎重選擇輸尿管鏡手術，術中如行鏡阻力大及握持卡壓鏡體，不宜勉強為之，應終止手術或改其他方式處理。

3.4 急性梗阻性腎衰的處理

急性梗阻性腎衰是泌尿外科常見急癥之一，多由于結石等梗阻于輸尿管某一部位，造成無尿或少尿。治療不及時可致死亡，原則為解除梗阻，恢復腎臟功能。本組8例急性腎功不全患者，3例雙側輸尿管結石，2例一側輸尿管結石梗阻，對側腎無功能，3例孤腎并輸尿管結石急性梗阻。我們采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石并留置雙J管1～3月拔出，復查IVU提示患腎顯影好，輸尿管通暢，未發現輸尿管逆流及狹窄。以往因條件受限，患者病情重，無法承受大的手術打擊，僅僅緊急行血液透析或腎造瘺引流等處理，不能根本解除梗阻。ESWL治療輸尿管結石雖創傷小，效果好，但受患者年齡、結石大小及位置影響，排石需一定時間且排石過程中可能造成新的梗阻。輸尿管切開取石術雖不需特殊器械，基層醫院均能開展，但用于腎功能衰竭患者手術風險大，術后并發癥多，故以上均不是合適的首選治療方法［7］。急診行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石能同時處理雙側梗阻，侵襲性小，成功率高。具有快速解除梗阻，安全可靠，并發癥少，患者康復快的優點，值得推廣。同時有效保護腎功能，縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。

3.5 術后常規放置雙J管

碎石術中難免對輸尿管粘膜存在一定的損傷，術后多有粘膜水腫，可能術后發生狹窄，引起梗阻，有時結石碎片堆積在一起或形成“石街”，造成梗阻而影響腎功能，繼發感染，所以術后應常規留置雙J管［4］。雙J管不但能起到引流、支撐作用，小結石還可沿雙J管下滑，有助于結石排出。對于氣壓彈道碎石術后需再行ESWL治療的患者，更有必要留置雙J管［8］。本組216例碎石后均放置雙J管，結石3 d～1個月內排盡，未出現石街，4例繼發感染經廣譜抗菌治愈，3例穿孔后留置雙J管拔管后隨訪3～10個月未發現輸尿管狹窄。常規術后3～4周復查KUB，根據病情擇期拔出。我們體會對結石停留時間較長、腎積水及鏡下見到炎癥明顯的患者，引流管可放置更長時間，一方面可保持引流通暢，腎功能得到恢復，防止碎石重新堆積;另一方面輸尿管腔擴張，炎癥息肉消退。

3.6 術后定期隨訪及預防結石復發

URSL治療后應在7～15 d復查KUB，了解結石粉碎及排石情況，1～3個月復查B超及IVU了解患側腎積水有無完全消失。術后應多飲水，適當活動，補充維生素K類藥物，殘留盞內小結石采取體位排石等。

［1］袁敬東，章傳華，以 兵，等.輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石治療輸尿管結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2001，16(6):277 －278

［2］梁麗莉.ESWL治療輸尿管結石失敗原因分析［J］.中華泌尿外科雜志，1997，18(5):273 －274

［3］Oliveira M，Branco F，Martins L，et al.Percutaneous nephrolithotomy in renal transplants:a safe approach with a high stone-free rate［J］.Int Urol N ephrol，2011，43(2):329 －335

［4］Kostakopoulos A，Stavropoulos NJ，Picramenos D，et al.The Swiss lithoclast:an ideal intracorporeal lithot ripter［J］.Urol Int，1995，55(1):19－20

［5］楊浣清，鄭克立，陳 煒，等.腎竇內腎盂切開彈道碎石治療鹿角形結石的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，1998，19(8):16－18

［6］李曉剛，吳文元，撲敏虎，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術85例臨床分析［J］.延邊大學醫學學報，2010，33(3):202－204

［7］雷 弋，白 冰，母健君，等.急性梗阻性腎功能衰竭應用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石術治療89例報告［J］.川北醫學院學報，2007，22(4)，347 －348

［8］單熾昌，吳開俊，李 遜.應用彈道碎石機治療輸尿管結石120例報告［J］.中華泌尿外科雜志，1995，16(5):307 －309