加快農村醫療設施建設努力提高農民醫療保障①——對吉林省農村醫療衛生設施水平情況的調查

鐘 柏，王天剛

（國家統計局 吉林調查總隊， 吉林 長春 130021）

加快農村醫療設施建設努力提高農民醫療保障①
——對吉林省農村醫療衛生設施水平情況的調查

鐘 柏，王天剛

（國家統計局 吉林調查總隊， 吉林 長春 130021）

醫改三年來，吉林省農村醫療保障建設取得很大成就，但也存在諸如醫療設施投入滯后、技術標準低、醫療人員少且素質不高以及新農合制度不完善等問題，應加大軟硬件投入，改革醫療事業人事管理制度，改革和完善新農合制度各項流程，加大利民惠民力度，并加強藥品價格管理和監督。

吉林省；農村醫療設施；醫療體制改革;新型農村合作醫療

我們對白城、松原、延邊、四平、通化、東遼、磐石、雙遼等地進行的調查結果顯示，隨著國家醫療體制改革的不斷深入，相關部門對農村基層醫療機構投入的不斷增加，吉林省農村醫療條件有了較大改善，但農村醫療資源缺乏、專業技術醫務人員匱乏、總體醫療水平偏低的狀況仍未得到有效緩解。

一、吉林省農村醫療保障建設取得可喜成績

一是農村醫療衛生保健體系基本形成。近年來，吉林各地加快了農村非盈利醫療機構的建設步伐。截至2010年末，全省共有鄉鎮衛生院769家，醫務人員2.4816萬人；村衛生室9862個，醫務人員1.6677萬人。基本實現了以市（縣）級醫療機構為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的基層醫療保健服務網絡。鄉、村級衛生機構的輻射范圍達到行政區劃的90%以上。②

二是農村醫療基礎設施建設實現新突破。自新農合政策實行以來，全省累計投資25.2億元，②使全省每個縣都有二級甲等醫院，每個行政村都有一個衛生室。全省大部分縣市和鄉鎮改善了醫院用房和醫療硬件設施。據調查，截至2011年末，松原市醫療衛生機構的房屋建筑面積達25.98萬平方米，投入金額2.73億元，購入專用設備支出2.78億元，其中，鎮衛生院房屋建筑面積達6.18萬平方米，支出4100萬元，購入專用設備支出1033萬元；延邊州鄉鎮衛生院獲得財政撥款1.1096億元，其中13.3%的資金投入用于醫療衛生設備的購進和改善上；白城市投資916萬元建設規范化村衛生室200余所，全市農村醫療衛生機構用房面積9.5615萬平方米，病床4582張，農村醫療衛生用車46臺；通化市共有衛生機構用房面積19.3萬平方米，鄉鎮衛生院實有床位數2390張，平均每個鄉鎮衛生院26.5張，截至目前，全市農村基層醫療機構共有萬元以上醫療設備153件，設備總金額約為1840萬元。從我們調查的情況看，目前全省絕大部分鄉鎮衛生院最少可確保有一臺B超機、一臺X光機和一臺生化分析儀。

三是農村醫療機構管理初步實現信息化。長期以來，吉林省農村醫療衛生機構辦公設施較為匱乏，一定程度上影響了農村醫療衛生機構效率。為此，各級政府將農村衛生醫療機構管理信息化納入工作重點。電腦、打印機等現代化管理設備已步入農村基層醫療機構，同時實現了鄉鎮衛生院聯入公共衛生服務網絡，對孕婦、老人、兒童等重點需要醫療服務的人群進行健康指標信息登記，并將信息統一錄入公共衛生信息平臺。目前，農村健康檔案管理系統已經初步建成，建檔率在60%以上，為衛生院及時全面了解村民就醫需求以及農民的就醫質量提供了基礎和保障，從而確保鄉鎮衛生院切實發揮醫療保障作用以及農民就醫及時有效。

四是新型農村合作醫療制度深受農民青睞。推行新型農村合作醫療工作以來，吉林全省新農合參保人數1302.1萬人，參保率99.1%，②新農合保障農民健康的主導作用得到了充分的發揮和顯現。2011年，白城市新農合參合農民達到107.8萬人，較上年增長5.2萬人，農村常住人口參合率為99.1%，超過全省平均水平。籌資標準提高到人均230元，報銷補償封鎖線提高到每人每年6萬元，全市新農合基金達2.49億元，住院及門診受益達85.7萬人次。松原市新農合參合農民達到164.6萬人，參合率為98.53%，完善了大病二次補償機制，將財政補助提高到每人每年200元，受益參合農民患者39.97萬人次。延邊州參加新農合人數60.6萬人，參合率達98.8%，政府補助新農合人員標準提高到每人每年200元，由個人繳納30元，報銷最高額度達6萬元。2012年，通化市新農合繳費標準提高到人均290元，其中農民個人繳費50元、政府補助240元，東昌區參合率為98.6%，其他6個（縣、市、區）參合率為100%，并進一步提高了各級定點醫療機構住院報銷比例，鄉鎮級達到85%，縣級達到75%。“新農合”制度的開展，有效地解決了農民看病貴、看病難的問題，因病致貧、因病返貧的現象得到緩解，深受廣大農民朋友的青睞。

二、吉林省農村醫療保障面臨的困難

一是醫療衛生設施建設滯后，技術標準化低。醫改三年來，吉林省基層醫療衛生機構管理設施和醫療設備水平有了長足的進步和提高。全省絕大部分鄉鎮衛生院配備了X光機、心電圖機、B超機和生化檢驗設備，基層醫院的門診量逐年上升，但與農民群眾對醫療衛生的需求相比，仍有較大差距。部分地區醫療衛生設施建設滯后，一些鄉鎮衛生院達不到鄉鎮醫療機構建設標準，房屋陳舊，場地狹小，缺少獨立的診室、隔離室，檢查室不符合醫療技術標準，存在較為嚴重的院內交叉感染隱患。有些醫院設備更新遲緩，診療設備落后陳舊，而村級醫療機構設備則更為簡陋，只有一些血壓計、聽診器、體溫計等，不能為患者提供準確的診斷信息，導致患者大量涌向上級醫院。如延邊州琿春市英安鎮衛生院的B超機是17年前購買的，價值僅為4萬元。白城市部分鄉鎮衛生院和村衛生室的醫療設備已經過了有效使用期，金祥鄉衛生院的心電圖機已經超過該機器的使用年限2年，沒有能力更新，只能繼續超期使用。據對四平市、東遼縣部分醫院調查，新醫改三年來，國家為部分農村中心醫院配有X光機、整體化驗室等醫療設備，但技術指標相對落后，部分機型已接近淘汰邊緣。通化市基層醫療衛生機構雖然添置了一批醫療設備，但醫療器械保有量十分有限，部分單位仍在使用“老三樣”。另外，農村急救設備短缺，農民在患有突發重大疾病時沒有急救設備可用，只能使用自家農用車運送病人，導致病人死亡、致殘率較高。

二是農村醫務人員短缺的現實仍未從根本上得到解決。醫改三年來，吉林全省累計為鄉鎮衛生院免費培養醫科大學生360名，培訓鄉鎮衛生醫務人員3160人次，在一定程度上緩解了人員不足的矛盾，但由于農村醫療機構工作環境、醫療設施、工資待遇相對較差，導致醫務人員流失嚴重，“有編無人”現象普遍存在。醫務人員缺失導致“一人多崗”、“醫護不分”、“非專業人員上崗”，醫療安全無法得到保障。例如，四平山門衛生院36名醫護人員中只有13人有行醫資格證，能看病的僅為6人；葉赫鎮衛生院65名人員中有執業資格證人員為25人，醫生為10人。延邊州被調查的8個鄉鎮衛生院中，人員編制313人，實際在崗人員為242人，缺口達22.7%。白城市洮北區東風鄉衛生院擁有編制47人，在職29人，執業醫師10余人，由于平時業務量較大，而人員相對不足，導致一人身兼數職，而該院已經13年沒有調進醫務人員。洮北區金祥鄉衛生院編制31人，實際在職15人，但是該院僅有1名醫生、2名護士。俗話說：三分治，七分護理。目前，農村衛生院護士奇缺，如四平山門衛生院36名醫護人員中只有3名護士。

三是醫務人員文化程度低。鄉鎮醫務人員的總體學歷較低。在延邊州市級以上醫院醫生中本科以上學歷一般占90%以上，而延邊州被調查的8個鄉鎮的衛生院的醫生總數為92名，本科及以上學歷占24%，專科以下的比重高達76%。白城市鄉鎮醫院本科及以上學歷占4.9%。通化市農村醫療機構共有從業人員2440人，大學專科以上文化程度有528人，占21.63%。雙遼市縣級醫院大學及以上學歷占20.1%，而鄉鎮衛生院中本科及以上學歷不及10%，還有16%的醫護人員沒有正規學歷。另外，藥學、電診、中醫、放射線等類型的專業技術人員奇缺，直接影響醫療水平。近年來，鄉鎮衛生院陸續配備了B超、生化分析儀、X光等儀器，但由于農村醫療衛生機構沒有持證的專業操作人員，只是通過簡單的短期培訓就進行醫療儀器的操作，導致儀器檢查結果的準確性無法保證。

四是新型農村合作醫療制度不夠完善。首先是補償比例較低，參保農民享受面不夠廣。在運行過程中，農民群眾實際結報得到的實惠與他們期望的相差甚遠，相當部分群眾不理解，如總醫療費用中，非有效費用較多，影響了補償率。有些慢性病，醫療費用很高，因不需要住院，按規定卻不能報銷，雖參保，仍享受不了醫保的好處，造成小病不能報，大病不夠花。雙遼市按照政策規定鄉鎮衛生院的補償比應達到80%—85%，縣級醫院應達到70%—75%，而實際情況是鄉鎮醫院的補償比為65.6%，縣級醫院為63.6%。造成這種情況的原因是由于醫藥費中無效醫藥費用所占的比例太大，影響了補償率。從實際結報情況分析，經濟條件相對較好的農民群體醫藥費用相對較高，而家庭困難的病人由于自負部分難以承擔，醫藥費用相對較低，造成基金實際補償較多地流向經濟狀況相對較好的群體，這是與合作醫療制度的初衷和目的相背離的。其次是宣傳力度不夠，教育引導工作欠深入。一些參保群眾對哪些是定點醫院，可享受什么政策待遇以及醫療費用如何報銷等政策不是很清楚。群眾互助合作意識仍然較薄弱，政府宣傳引導力度有待加強。再次是社區醫療服務建設滯后，群眾呼聲強烈。一些農民在參保時，對農村社區衛生服務，尤其是門診費用上的優惠政策抱有很大的期望，參保熱情很高，許多鎮（街道）在宣傳發動時，為了提高參保率，在這方面也向村干部和群眾作了較為直接和實惠的宣傳，但至今未見優惠政策出臺。此外，醫管中心人員配置不足，網絡建設滯后等問題，給日常監督、管理、審核、結報、稽查等工作帶來影響，致使參保病人的信息化管理無法啟動，醫藥費用的實時監控無法實施，快捷簡便的結報流程無法建立。

三、完善吉林省醫療保障建設的對策

（一）加大投入，改善農村醫療衛生條件

鎮村級醫療衛生設施應適應群眾就近優質就醫的需要。政府要進一步加大對醫療衛生事業尤其是農村鄉鎮級公共衛生事業的財政投入，加快醫療設備的更新，積極拓寬衛生服務項目，提高醫療服務技能，為廣大群眾營造一個良好的醫療環境，享受優質的醫療服務。同時，要為廣大醫務工作者創造一個有利于發揮專業特長的工作條件，使衛生院成為新型農村合作醫療制度的重要支柱。

（二）建立健全人事管理制度，改革新進入編人員的錄、用模式

衛生部門應與人事部門協調，由醫療衛生行業主管部門自行組織考試，根據醫療衛生單位實際情況，著重考核其專業知識、臨床操作能力，降低鄉鎮衛生院招錄門檻，推行大學本科畢業生或取得執業醫師資格、年齡35歲以下的衛技人員可直接入編的政策。降低公開招考的報名條件，醫學專業大專以上學歷或中專畢業取得執業助理醫師資格者可報考，對藥學、醫學影像、醫學檢驗等特殊急需專業中專學歷以上、取得相應執業資格的即可報考。優先聘用在鄉鎮衛生院工作的臨時工，公開招考選聘合格人員，以解決鄉鎮衛生技術人員不足問題。

（三）簡化審批流程，提高專項資金使用效率

目前很多專項資金的下撥都存在著層層審批、流程過長、效率低下的通病，而基層用款單位卻又“等米下鍋”，給基層單位造成諸多不便。建議大力提高行政服務效能，簡化和縮短審批鏈條，最大限度地提高資金使用效率。

（四）保障硬件投入，提高醫療衛生設備可用性和準確性

準確的檢驗和化驗結果是有針對性治療的保證，很多患者傾向于在縣城以上醫療機構治療很大程度上是因為那里機器設備先進，結果有保證，所以縮小城鄉之間醫療設備的差距，提高鄉鎮醫院硬件設備水平，以保障檢驗和化驗結果準確性為前提，以低廉的檢測價格為優勢，是進一步提高患者接待率，減輕縣級醫療機構壓力的有力措施。

（五）提升農村醫療衛生機構的軟件配置，提高農村醫療機構醫務人員醫療水平

加快農村醫療高級專業人才的培養和引進步伐，制定出臺相關優惠政策，鼓勵醫學院畢業生到農村服務，通過加大免費醫療定向生培養等措施，加強基層醫療機構人員配置水平；注重人才的培養和引進，放寬人才引進政策，暢通人才流通渠道，保證人才合理流動。建立健全繼續教育制度，加強農村衛生技術人員業務知識和技能培訓，鼓勵有條件的鎮村醫生接受醫學學歷教育，不斷推進鎮村醫務人員整體水平的提高。加大工作力度，積極推行骨干醫生年薪制，設立醫學科研獎，鼓勵醫務人員從事重點項目、尖端學科研發，營造醫療學術氛圍。

（六）進一步完善制度，確保更多的參保農民得到實惠

新型農村合作醫療制度的成功與否，關鍵是要得到農民的擁護，讓農民真正享受到參加合作醫療的好處，爭取他們的積極參與。一是要擴大享受面，逐步適度地提高補償標準。根據地方財力，適度增加財政、集體經濟的投入，適當提高個人籌資額度，積極爭取社會捐助，實現民政、慈善組織相應基金并軌，擴大基金容量，逐步提高參保農民大病補償標準。依托農村社區服務組織，積極為當地參保群眾提供無償或優惠的醫療保健服務，如建立健康檔案、慢性病管理，對兩年內沒有享受住院報銷的60周歲以上參保者免費健康體檢一次等。二是要調整補償標準，健全相關配套政策制度，著手修訂大病救助實施試行辦法，降低大病救助起補臺階，使大病救助真正落到實處，極大提高對弱勢群體的醫療救助力度，使困難群體更多地享受到制度的實惠。三是要開展社區衛生服務,切實讓利于民，如免收掛號費、注射費、診療費，藥費按招標價或配送價順加20%以下收取，提供門診優惠讓利服務等。

（七）強化監督機制

一是要強化對藥品價格的管理，衛生藥監部門要加強監督，對醫藥價格要通過媒體公布或在各個醫院掛牌公開。堅決降低藥價，切實解決農民有病不敢進醫院的問題，如果藥價不大幅下降，盡管有了新型合作醫療制度，但高昂的藥費支出仍會讓農民叫苦不迭，享受不了制度所帶來的實惠。二是要采取相應的措施，盡量降低無效醫藥費用所占的比例，這樣才能提高補償率，使農民在經濟上減輕負擔，提高參合的積極性。

［注 釋］

①文中數據除特殊標注外，其他數據均來自國家統計局吉林調查總隊于2012年9月開展的吉林省農村醫療衛生設施水平情況調查。

②數據來源于對吉林省衛生廳的調研。

F840.613（234）

A

1008-8466（2012）06-0073-04

2012-07-11

鐘柏（1973— ），女，吉林長春人，國家統計局吉林調查總隊主任科員，主要從事中小型服務企業發展問題研究；

王天剛（1964— ），男，吉林伊通人，國家統計局吉林調查總隊副處長，統計師，主要從事城市發展問題研究。

張忠義］