發達地區與欠發達地區新農合籌資機制研究綜述

錢晨

（包頭師范學院 馬克思主義學院，內蒙古 包頭 014030）

□社會學研究

發達地區與欠發達地區新農合籌資機制研究綜述

錢晨

（包頭師范學院 馬克思主義學院，內蒙古 包頭 014030）

新型農村合作醫療從2003年進行試點開始至今，所取得的成就是有目共睹的，但是還是存在著不公平之處。新農合籌資機制問題，在發達地區和欠發達地區還存在著很多亟待解決的問題，比如在國家政策制定、發達地區與欠發達地區農民自身因素、環境因素、文化因素方面等。

籌資機制；籌資水平；利益主體；倒籌資

新型農村合作醫療 （以下簡稱 “新農合”）從2003年開始進行試點至今，已經幾乎覆蓋中國所有農村，在短時間內，新農合政策經過了反反復復的調整和改進。其中，作為新農合最首要也是最核心的資金籌集問題，也不斷朝著最適合中國農民的方式前進。

我國是一個幅員遼闊、人口眾多的大國，特別是農村人口眾多。東部沿海地區和中西部內陸地區由于自然環境、地理環境的不同，使得這些地區發展出了自己獨特的歷史文化、思想觀念，也導致了經濟發展程度的不同。不管有多大差異，但畢竟我們都是生活在中國這樣的社會主義國家中，一個政策或制度，對任何人都應是公平的。正是基于這種公平理念，在新農合的推行過程中，有許多值得探討的問題。

一 發達地區與欠發達地區新農合資金籌集中存在的問題

（一）自愿原則問題

新農合的資金籌集是本著農民自愿原則，以家庭為單位參合，政府組織、領導，多部門參與實施的。雖然資金籌集遵循著這些原則，但是有不少專家學者對某些原則提出了質疑。

就自愿原則而言，劉濤、吳桐的觀點傾向于改變自愿的籌資原則，進而轉向強制性的繳費。乍一看，自愿參加很民主，但這只是盲目的民主。因為這會導致新農合資金的不穩定性和增大新農合的風險性[1-2]。熊雅婧和張琴從保險理論的角度研究發現自愿原則欠妥，因為自愿原則會導致逆向選擇的發生。使得容易得病的農民更愿意參加，相反身體健康的人群則不愿意參加。這樣很難使新農合繼續下去。逆向選擇會迅速破壞并最終導致一個建立在完全自愿基礎上的保險計劃的解體[3-4]。根據有關保險理論，由于信息不對稱，保險方不可能完全了解欲參保者的健康狀況，因此逆向選擇是任何非強制性保險計劃都要面臨的一個難題[5]。

自愿原則不論是在東部發達地區還是在西部欠發達地區，都應該被強制性原則所取代，這樣才能讓新農合這項利國利民的政策能夠繼續穩定地進行下去。對于那些由村里或集體替農民上繳本應該由農民自己繳的東部發達地區的農民來說，這筆錢能夠讓他們意識到新農合想要傳遞的互助共濟的思想。對于西部欠發達地區那些不愿意參合的農民來說，強制性一方面能為他們以后買一份提前的保障，另一方面能為新農合的穩定的運行提供資金基礎。

對新農合的資金籌集研究學者主要從四個方面進行了探討，籌資渠道、籌資水平、籌資方式和籌資責任。新農合從2003年開始到現在已有8年的時間了，從地域來看，東部沿海地區和西部內陸地區從開始的同一起跑線慢慢地拉開了距離。

（二）籌資渠道問題

新農合的籌資渠道除了個人繳費外，集體扶持資金和財政補助是相當重要的資金來源。但從目前來看，東部發達地區和西部欠發達地區集體扶持資金和財政補助的額度差距非常懸殊。

孟宏斌、莊琦、周曉穎等學者認為，在中西部欠發達地區特別是貧困地區，地方政府的財政補助壓力非常大。由于中西部地區主要以農業為主，所以在取消了農業稅之后，地方政府的收入直線銳減。加上這些地區鄉鎮企業不發達，導致集體扶持部分幾乎是無法兌現的。所以在這樣的情況下，農民的個人繳費壓力就隨之增大了[6-8]。

在東部發達地區，情況則完全相反。程毅通過對上海金山區的實地調研發現，發達地區鄉鎮政府對新型農村合作醫療的資金投入在逐年增加，個人投入比例卻呈逐年下降的趨勢[9]。朱寧通過對江蘇常熟實地調研發現，在擁有雄厚經濟實力的發達地區的鄉鎮，不僅年年提高集體的籌資額度，甚至還替農民個人參合費用全部墊資[10]。

（三）籌資水平問題

東西籌資差異最明顯的就是籌資水平。在國務院辦公廳轉發衛生部等部門 《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知 （國辦發[2003]3號）》[11]中明確規定了個人的籌資標準為農民個人每年的繳費標準不應低于10元。中國各個地區的經濟發展是不均衡的，但是卻用同一個標準，這難免使得結果也相差很大。

包國憲、高選、肖湘雄、李錄堂等學者認為，每年不低于10元的參保費用對于西部欠發達地區，特別是貧困地區的農民而言還是有一定的難度的。對許多只有一個收入來源的農民家庭來說，一家幾口一年幾十元的籌資金額，負擔還是很重的[12-14]。

（四）籌資主體責任分擔問題

關于新農合資金籌集主體責任分擔的問題，何文炯、楊一心認為雖然目前個人、集體和國家各籌資主體已經明確，但各級政府對于社會醫療保險的責任尚不清晰，這將直接影響到籌資的穩定性和可持續性[15]。

對于政府責任方面，曾誠、李躍平、黃子杰、鄭富豪等認為，政府主體責任有待加強，特別是中央政府對西部地區的籌資責任，雖有明確規定，但常常有地方財政不能足額到位的現象發生[16-17]。

對于集體責任方面，徐蓉認為在許多學者探討分析籌資主體的籌資責任時，都或多或少、不同程度地忽略了集體經濟應該負擔的責任[18]。之所以會這樣，張琴認為農村稅費改革的深化，農業稅的逐步取消，村集體對于籌資力度已經非常有限了[19]。

在大多數學者一致傾向于政府應該作為最大的籌資責任主體時，劉雅靜則支持個人責任最大。新型農村合作醫療要以個人投入為主，一方面從農民的收入來看，能夠承擔起籌資的費用，另一方面，也能增強農民群眾的費用意識，避免和減少醫療資源的過度消費和浪費[20]。在需要明確各籌資主體責任的同時，程毅強調籌資主體責任分擔必須法定，國家財政責任必須進一步強化并制度化[21]。

（五）利益相關主體的籌資博弈問題

博弈理論是在制度決定的過程中，各方利益主體都試圖使其收益最大化或更理性地實現未來的最佳結果，利益主體互動而內生的均衡狀態構成新的制度規則[22]。研究初始大多數學者，如孟宏斌、王征兵、熊雅婧等將利益相關主體界定為農民 （需求方）、政府 （主導方）以及醫療機構 （供給方）三方[23-24]。隨著研究的深入，孟宏斌將新農合利益主體細分為了參合農民、醫療機構、經辦機構以及政府四類人群。這樣能夠更細致深入地探究醫、患、保、管四方利益[25]。

其實，就農民、政府及醫療機構三方來看，最主要的問題還是出在政府和醫療機構上。農民與政府之間最主要的問題就是政府的信譽，農民與醫療機構之間最主要的問題就是信息不對稱，農民永遠都處在劣勢、被動的位置上。加之目前中國醫療服務市場具有很強的壟斷性，高額的費用導致農民對政府和醫療機構很難有信心。

（六）倒籌資問題

“倒籌資”機制，即 “只有參合農民達到一定比例并且繳納了參合費以后，各級財政才給予配套資金”。在政府與農民的博弈之中，由于政府與農民之間的存在一定程度的不信任，籌資順序引發怪圈。韓曉建、孟宏斌都認為到籌資體質不利于制度穩定運行，嚴重阻礙了貧困農民參加新農合的意愿[26-27]。

二 影響新農合籌資意愿的因素分析

（一）個體因素

就欠發達地區，特別是貧困地區的農戶而言，陳玉萍、李哲、Henry Lucas、Gerald Bloom、丁士軍認為參合費用的支付能力不足是農民參合的重要限制因素[28]。熊吉峰、丁士軍通過多因素相關分析表明，主觀因素對農民參合籌資意愿的影響程度遠大于客觀因素。基于對傳統合作醫療失敗的陰影，農民在心理上還是有很大的擔心以及不信任的[29]。

（二）社會思想文化因素

一般而言，人的行動是受思想指導與支配的。所以，農民傳統思想觀念的程度對新農合的參合籌資有著重要的影響。林淑周、包國憲、高選通過調查發現，沿海發達地區農民文化水平較高，思想較開放，更愿意接受團隊共濟互助的方式。而內陸欠發達地區，特別是貧困地區，農民受傳統觀念和農耕文化的影響還是根深蒂固的，認為患病是自家的事，有強烈的家庭自助觀念，共濟互助觀念非常淡薄[30-31]。

（三）政策因素

孫建娥、殷智通過對某一欠發達地區的實地考察得出，國家對新農合制度的設計，比如補償報銷比例偏低、報銷手續比較復雜、起付線偏高、模式缺乏靈活性以及病種設置不合理，都極大程度地影響了欠發達地區農民的籌資意愿[32]。

（四）基層醫療因素

鮑群在研究中發現，基層醫療基礎設施建設的落后、基層醫療技術力量的薄弱、基層醫療機構行為的缺乏規范都是嚴重影響農民參合籌資的重要因素[33]。李華在對全國30省1451行政村14510戶的實地調查后得出，醫療設施、技術等方面的提高的確提高了農民的參合籌資意愿[34]。

此外，對于欠發達地區，醫療服務的供給可及性非常差。地理可及性不足，導致農民每次就醫看病費時費力費錢。

三 對發達地區與欠發達地區新農合提高資金籌集的建議

（一）對政府責任的建議

由于中國新農合的推進還處在初期，所以在籌資方面，政府的籌資責任和力度都不能弱化，政府主導的籌資格局仍是現階段最佳的選擇。

我國是經濟發展很不平衡的一個國家，西部經濟發展的相對落后決定了西部地區的基礎財政大多數處于非常困難的境地。段丁強、包國憲、高選認為中央政府必須嚴格按照財政能力恰當地劃分各級政府之間的籌資責任。對支付能力強的東部發達地區，中央政府少補貼點，地方政府承擔主要籌資責任；而支付能力弱的西部欠發達地區，中央政府多補貼，還要承擔主要的籌資責任[35-36]。

在拓寬籌資渠道方面，董險峰、浦千里、羅婷認為，政府可以通過開征社會保障稅建立專項基金，也可以在民政部門發行福利彩票、福利債券等來為醫療合作籌集資金[37-38]。

（二）對西部欠發達地區籌資建議

針對西部農村農民貨幣收入低、食物經濟普遍存在的特點，肖湘雄、李錄堂、羅莉等學者提出了西部地區農民參加新型農村合作醫療的非貨幣型籌資方式。比如用 “食物換保障”、 “土地換保障”等一系列模式[39-40]。

（三）建立個性化籌資機制

任苒、黃志強、張作輝等學者認為，可以根據農民對健康的不同需求制定個性化、層級化的籌資機制，不搞一刀切，多繳納多受益。但是差距不宜過大，否則無法實現公平原則[41-42]。

總之，新農合籌資機制的完善是一個長久也是一個尚在摸索中的問題，解決好這些問題，相信新農合能朝著更加利國利民的方向發展，問題的出現是好事，讓改革有了方向，更能有的放矢。

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C913.7

A

1674-3652（2012）03-0 055-04

2012-02-01

錢 晨，女，江蘇寶應人，主要從事民族經濟發展與思想政治教育研究。

[責任編輯：趙慶來]