河北省新型農村合作醫療付費方式策略研究

孫力，王德峰，劉景廣

（河北工程大學 臨床醫學院，河北 邯鄲 056002）

新型農村合作醫療制度是國家為解決農民看病難、看病貴而實施的一項重大利民惠民政策，河北省2003年開始新型農村合作醫療試點，2008年實現了全面覆蓋。截止2011年，我省參加新農合人數已達到5020萬人，參合率達到95%。隨著新農合制度在我省的全面實施，參合農民對衛生服務利用率也逐步提高，如何控制醫療費用的不合理增長，已成為擺在我們面前的一個重大課題。建立科學、合理的新農合醫療付費方式，是解決這一問題的關鍵。

一、河北省新型農村合作醫療付費方式現狀

當前我省新型農村合作醫療的付費方式主要以按服務項目付費為主導，部分地區嘗試使用了按病種付費、總額預付制和按床日付費制。但每種單一的付費方式均存在各種不同的缺陷。

（一）按服務項目付費

這是最簡潔的付費方式，也是當前我省醫療機構使用的主流方式。這種付費方式的理論依據是市場交換原理，付費數額的多少取決于實際的服務數量和服務項目的價格。對于醫療機構來說，這種方式符合市場規律、簡單易行，容易被醫、患、農合辦三方接受[1]。可使患者得到良好及時的服務。但同時這種付費方式也出現了一些問題。醫療機構為追求收入增長而提供過度服務。為達到高收費的目的，醫院會不計成本競相引進高端醫療設備，造成資源浪費，甚至出現分解收費項目或重復收費等不合理收費行為。同時由于醫療項目種類繁多，農合辦必須逐項審核，增加了農合辦的工作量，加大了管理成本。因此單一應用按服務項目付費，是導致我省醫療費用的快速不合理增長和農民看病負擔加重的重要原因。

（二）按病種付費

這是目前國際上廣泛使用的各種方式中最為先進的方式，我國付費方式的改革方向與此符合。采用這種付費方式時，醫療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無關，醫療機構盈利多少取決于病種標準費用與實際發生費用的差額[2]。因此可激勵醫院為獲利而主動控制成本，縮短平均住院日。但這種方式需要醫療機構有完善的信息化系統、大量信息資料和較高的醫療技術作為先決條件。因此，世界發達國家采用這種付費方式可以涵蓋內科和外科 90%以上的病例和 85%左右的支付費用[3]，控費效果良好。而這些先決條件對我省大部分農村地區是一個巨大的挑戰。目前我省單病種付費方式實施的范圍較小，覆蓋的病種數只有幾十種，因此單一的按病種付費方式對我省住院總費用的控制作用有限。

（三）總額預付制

總額預付制最大的優點是可以降低醫療機構管理成本，激勵醫療機構控制費用的動力。但醫療機構為了防止超支，在一定程度上會降低醫療服務質量。即使病人花費的總費用沒有超出預算，醫療機構也可能變相把節余的費用花掉。因此這種方式實施的最大障礙在于能否準確合理確定預算。目前我省總額預付制的付費標準的制定，是將前2～3年次均住院費用作為付費標準。這種以往年費用為參照標準制定出的付費標準在實際付費時可能出現偏低的現象。

（四）按床日付費制

這種方式操作相對簡單，覆蓋病種相對全面，比較符合我省當前農村技術管理水平的現狀。但是由于付費總額與醫療機構提供的服務人數呈正比，容易刺激醫療機構分解處方，延長患者住院日數，收治病情簡單的患者，推諉重癥患者。

二、河北省新型農村合作醫療付費方式策略

（一）建立個性化的付費方式體系

每種付費方式都有優、缺點及適用條件，對醫療技術促進和費用控制效果方面的側重點各有不同。不合理的付費方式將會嚴重影響我省新農合制度的可持續發展，基于我省目前的現狀，筆者建議我省應根據不同地區、不同級別醫療機構、不同種類的疾病建立個性化的付費方式體系，最大程度上減輕單一付費方式導致的不良效應。（1）對于信息化水平較高的地區和醫療機構，可以得到較全面的基本病歷信息和成本核算數據，建議實行以總額預付制為主與按病種付費方式相結合的付費方式。（2）對于信息化系統水平較低、醫務人員及農合辦人員能力有限地區，建議實行按床日付費與總額預付制相結合的付費方式。（3）對于可以根據國際疾病分類法明確分類，本地區治療方法相對固定，總費用區別較小的病種如婦產科、外科疾病可嘗試使用總額預付制與按病種付費相結合的方式[4]。（4）對于居民人口相對穩定、醫務人員技術水平相對較全面的社區衛生服務中心可嘗試按人頭付費的方式。

（二）建立控制費用與質量監測并重的評估體系

世界上不存在完美的付費方式，選用何種付費方式主要看準備解決什么問題，但不論使用何種方式都需要不斷完善相應的體系建設，從而保證既能控制不合理費用的過快增長，又能保證醫療質量持續上升[5]。筆者建議我省各地根據自身條件建立控制費用與醫療質量監督考核相結合的評估體系。（1）對現有實施臨床路徑的病種進一步規范，增加可實施臨床路徑病種覆蓋面；根據地域、醫療機構的等級制定并規范各種疾病的臨床診療常規。（2）規范住、出院標準，嚴格執行“嚴進寬出”，杜絕“寬進嚴出”現象。（3）建立績效考核制度，運用激勵機制正確引導、規范醫療機構的服務行為。

（三）落實醫療機構經濟補償政策，完善激勵體系

多年來我省財政對醫療機構的補償相對不足，而能體現醫務人員技術價值的醫療服務項目價格偏低。為保證醫院的收支平衡，我省部分醫療機構只能靠非診療技術手段增加收入。在這種情況下，付費方式的激勵機制受到嚴重影響。建議：（1）政府加大對醫療機構的財政投入，轉變目前“以藥養醫”、“以檢查養醫”的非正常激勵體制現狀。（2）提高醫療技術服務價格，體現醫務人員的技術價值，更好地調動其工作積極性。

（四）完善不同級別醫療機構的雙向轉診制度體系

由于我省各級醫療機構的雙向轉診制度沒有嚴格落實到位，導致大部分地區存在“大病小病去醫院”的現象，這種現象對加快醫療費用的不合理增長起到了“推波助瀾”的作用。建議：（1）建立詳細規范的雙向轉診標準，形成“預防保健在社區，大病急病去醫院”的良好局面。（2）加大農村衛生服務人員的技術培訓，培養全科醫生，提高急危重癥病人的處理能力，使廣大農村居民切實得到相應的醫療保健。

從長遠的角度看，我省新農合付費方式應由后付制向預付制轉變，并由單一付費方式向個性化付費方式進行改革，才能保證我省新農合政策的長期良性發展。

[1]王祿生．新型農村合作醫療支付方式改革試點研究報告[M]．北京：北京大學醫學出版社，2010．

[2]李文君，孟慶躍，于保榮．山東和寧夏新型農村合作醫療對婦幼衛生服務的影響[J]．中國婦幼保健，2009,24(32)：4499-4502．

[3] 胡善聯．醫保費用支付方式比較研究[M]．上海：上海科學技術出版社，2010．

[4] 薛塞峰，付連國，阮越盛．新型農村合作醫療正常孕產婦順產付費標準探討[J]．中國婦幼保健，2008,23(14)：1904-1907．

[5]孟慶躍．新農合支付方式改革需要注意的幾個問題[J]．中國衛生政策研究，2011(2)：25-26．