中國醫(yī)療制度“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式研究
——基于對當前中國醫(yī)改的經(jīng)濟學思考

黃 毅，李 健

（南京理工大學泰州科技學院，江蘇 泰州 225300）

中國醫(yī)療制度“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式研究
——基于對當前中國醫(yī)改的經(jīng)濟學思考

黃 毅，李 健

（南京理工大學泰州科技學院，江蘇 泰州 225300）

該文用經(jīng)濟學理論來分析中國醫(yī)改模式的缺陷及原因，并提出通過“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式來有效調(diào)控醫(yī)療服務(wù)市場。

“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式；制度

2011年年末，摩根銀行發(fā)布的《中國醫(yī)改的進展與未來》報告、世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《幫助中國建立公平可持續(xù)的衛(wèi)生體系》獨立評估報告以及美國國際戰(zhàn)略研究中心發(fā)布的《中國踐行衛(wèi)生改革政策：挑戰(zhàn)和機遇》報告從不同角度對中國2009-2011醫(yī)改取得的成果給予了積極評價，但同時也指出：醫(yī)療服務(wù)供方改革進展有限，特別是公立醫(yī)院改革仍處于試點階段。[1]下文從經(jīng)濟學角度來分析中國醫(yī)改的缺陷及原因，并因癥施藥給出一種模型來解決該問題。

一、中國醫(yī)療制度模式缺陷分析

從中國醫(yī)改歷史來看，中國醫(yī)改走了兩條截然不同的路。第一種是計劃經(jīng)濟時期立足于公益性目標的模式。在政府強有力的主導下，中國用占GDP百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構(gòu)評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。[2]但這種模式也帶來一些不良后果，第一，醫(yī)院全部屬于國有和集體所有性質(zhì)，醫(yī)護人員捧的都是鐵飯碗，干多干少一個樣，干好干壞一個樣，導致醫(yī)護人員對待工作缺乏主動積極性，甚至對患者惡言相向，冷漠以對。醫(yī)生沒有動力提高自己的醫(yī)療水平，導致醫(yī)療水平停滯不前；第二，醫(yī)療投入費用給財政帶來巨大壓力，難以為繼；第三，城鎮(zhèn)公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對患者約束不足，一人生病全家吃藥、小病大醫(yī)成為社會常態(tài)，浪費了有限的醫(yī)療資源。

第二種是改革開放后的商業(yè)化、市場化的醫(yī)療制度模式。在這種制度模式下，公有制為主體，多種所有制并存。原來的公立醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)作為一種自收自支的企業(yè)模式完全參與到市場競爭中。這種模式下主要的缺陷就是造成了“看病難、看病貴”問題。很多醫(yī)院和醫(yī)生出于利益最大化的目標，要求患者進行一些不必要的檢查檢驗項目，給患者開一些不必要的藥物，不僅浪費了醫(yī)療資源，還造成了嚴重的醫(yī)患矛盾。在現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度下，去幾次門診甚至比生大病住院花的錢多，因為大部分地區(qū)對門診費用不給予報銷，即使報銷的地區(qū)，報銷比例也極低，患者發(fā)現(xiàn)自己看不起病，所以小病扛著扛成了大病，這種醫(yī)療制度違背了預(yù)防為主的醫(yī)療理念?；颊咝枰鍪中g(shù)而沒有給醫(yī)護人員紅包而導致患者沒有被好好對待的一些報道不絕于耳。由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，全國醫(yī)療資源分布很不平衡，高水平醫(yī)療人才醫(yī)療設(shè)備集中在大中城市。當患者千里迢迢趕到某醫(yī)院就診時，發(fā)現(xiàn)自己要能順利掛上專家號，還要被黃牛宰一刀。不斷升級的醫(yī)患矛盾促使中國政府實施了2009-2011新一輪醫(yī)療改革。這一次醫(yī)療改革提出了公立醫(yī)院非營利性思想，組織投入促使廣大農(nóng)民參與農(nóng)村醫(yī)療合作保險，對藥物定價也提出了改革思路。但是這次改革并沒有動搖市場化的醫(yī)療制度模式，雖然醫(yī)療保險覆蓋群體有了極大提高，但是“看病難看病貴”問題沒有得到解決。例如農(nóng)民參加農(nóng)村醫(yī)療合作保險后從原來的看病完全靠自己，到現(xiàn)在的看普通門診也能報銷一定金額，是不是真的大大減輕了患者負擔呢？實際情況并不理想，農(nóng)民收入不高，而醫(yī)療費用過高，就醫(yī)看病依然可能會使某個家庭因病致窮，城鎮(zhèn)家庭同樣如此。

二、對現(xiàn)有醫(yī)療制度模式缺陷的經(jīng)濟學分析

為什么當前中國的醫(yī)療制度改革收效甚微呢？市場化醫(yī)療制度模式產(chǎn)生缺陷的為什么不可避免？我們可以用相關(guān)經(jīng)濟學理論來解釋。中國當前的醫(yī)療制度走的是市場化道路，政府希望通過激烈的市場競爭來促使醫(yī)療費用下降的美好目標不可能實現(xiàn)。因為一些綜合性或?qū)？漆t(yī)院不僅需要高水平人才，還需要大量的設(shè)備投入，在中國，相對于患者數(shù)量，大中型醫(yī)院數(shù)量是較少的，形成了醫(yī)療寡頭市場。在這樣的市場下，醫(yī)療服務(wù)供小于求，患者接受醫(yī)療服務(wù)的需求價格彈性又很小，因此醫(yī)院就可以制定較高的醫(yī)療價格，病人不得不接受。一些較小的私人診所、社區(qū)醫(yī)院根本就不具備競爭力，既缺乏人才，又缺乏設(shè)備，除了一些常見小病，患者不得不到大中醫(yī)院就診。在不可能產(chǎn)生數(shù)量較多的大中醫(yī)院的情況下，醫(yī)療市場不可能產(chǎn)生激烈的價格競爭，也就無法通過競爭促使醫(yī)療價格下降。藥品市場同樣如此。

市場化醫(yī)療制度模式產(chǎn)生缺陷的第二個原因是利己主義。經(jīng)濟學認為一切有理性的個體都在追求利益最大化。在當前醫(yī)療制度下，公立醫(yī)療機構(gòu)都是自收自支模式，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院缺少人才和設(shè)備，沒有或很少有病人來看病，導致入不敷出，不得以科室承包到了個人，瀕臨倒閉困境。醫(yī)院為了創(chuàng)收，為了留住人才，就必須以利益最大化為目標來經(jīng)營。因此很多醫(yī)院要求醫(yī)生多開藥，多開檢查項目來創(chuàng)收，醫(yī)護人員獎金與此掛鉤。還有一些醫(yī)護人員出于自我利益最大化動機，收紅包，與醫(yī)藥代表勾結(jié)拿提成，這些都使得醫(yī)療費用居高不下，導致“看病貴”。高水平醫(yī)療人才出于利益最大化動機，更傾向于在大中城市發(fā)展，導致不發(fā)達地區(qū)患者“看病難”。

市場化醫(yī)療制度模式產(chǎn)生缺陷的第三個原因是信息不對稱，信息不對稱導致了市場失靈。由于醫(yī)療服務(wù)市場是缺乏競爭的寡頭市場，無法形成有效的價格機制來配置醫(yī)療資源，因此政府通過監(jiān)管部門來監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)價格。2009-2011醫(yī)改中提到的非盈利性目標在這種監(jiān)管制度下很不容易實現(xiàn)。因為監(jiān)管部門不可能掌握全面細致信息，什么價格正好是非盈利價格，監(jiān)管部門很難判斷。例如一度有監(jiān)管部門對基本藥物的價格管制導致藥廠把藥物更名后重新上架的情況。醫(yī)生和患者之間也存在信息不對稱問題。醫(yī)生是一種專業(yè)性很強的職業(yè)，患者對疾病知識了解甚少或是根本不了解。自己的病需要做哪些檢查檢驗，手術(shù)是不是必須的，藥物用什么用多少，都得聽醫(yī)生的，容易導致“看病貴”。

三、醫(yī)療制度“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式設(shè)計

中國醫(yī)療改革要想取得決定性成果，必須放棄完全的市場化道路。完全的市場化由于市場失靈等問題容易導致醫(yī)療資源配置失效，無法根除醫(yī)患矛盾，不利于全民健康水平的提高。中國今后的醫(yī)療改革應(yīng)該以建立公益性為主要目標的公立醫(yī)院為主體，私有制醫(yī)院為輔的醫(yī)療服務(wù)制度，下文將從“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)”四個方面來設(shè)計相應(yīng)的管理制度、治理制度、監(jiān)管制度和資源規(guī)劃制度。

“醫(yī)”指醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)，即看診和手術(shù)；“檢”指檢查檢驗，指醫(yī)生通過看診無法確診需要通過專業(yè)儀器確診的服務(wù)；“藥”指提供藥品的服務(wù)，“監(jiān)”指對前三者進行有效監(jiān)管。要形成有效的醫(yī)療服務(wù)市場，這四個環(huán)節(jié)都必須制定嚴格的執(zhí)行制度。當前中華人民共和國衛(wèi)生部下屬機關(guān)已包含其中三個，即醫(yī)政司、藥政司、醫(yī)管司，對于“檢查檢驗”這個職能我們可以把它歸類在衛(wèi)生部下屬的“科教司”，例如可更名為“科教設(shè)備司”。

“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式指“醫(yī)、檢、藥”必須分開，輔以嚴格的監(jiān)管制度來建立醫(yī)療服務(wù)市場。據(jù)調(diào)查，患者治病在這三個方面花費差不多，只關(guān)注某一方面的改革都無法有效大幅度降低醫(yī)療費用，因此需要“三管齊下”。在這種模式下，公立醫(yī)院作為“醫(yī)療部”只提供看診和手術(shù)服務(wù)。如果病人需要檢查檢驗，需要到“檢查檢驗部”。如果需要用藥，就到“藥房部”取藥。這三個部門相互獨立，分別由衛(wèi)生部的醫(yī)政司、科教設(shè)備司、藥政司直接管理。三部門的醫(yī)護人員、管理人員、工作人員納入國家衛(wèi)生部公務(wù)員管理體系，工資制度和人事那免參照公務(wù)員相關(guān)制度，取締現(xiàn)有的自收自支模式，醫(yī)護人員的收入不再與檢查項目的多寡或用藥情況掛鉤，消除醫(yī)院和醫(yī)護人員以自我利益最大化為目標帶來的不良社會影響。

“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式首先要求衛(wèi)生部整合全國現(xiàn)有的公立醫(yī)院的醫(yī)療資源，按人口密集程度在各地區(qū)設(shè)立“醫(yī)療部”。把原有公立醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備一一備案，按統(tǒng)一標準，在各地區(qū)設(shè)立獨立的“檢查檢驗部”?！搬t(yī)療部”和“檢查檢驗部”的設(shè)置必須經(jīng)過認真調(diào)研，合理規(guī)劃，在符合該地區(qū)群眾對醫(yī)療資源的需求情況下配置醫(yī)療部規(guī)模和檢查檢驗部規(guī)模。在某些地區(qū)缺少設(shè)備的情況下，由“科教設(shè)備司”統(tǒng)一配置。私人所有制醫(yī)院可以保持以前的運營模式，可以保留也可以取消原有的檢查檢驗項目，沒有保留的憑醫(yī)生處方到公立“檢查檢驗部”接受檢查。而患者可以自由選擇，即使是在公立“治療部”看診，也可以憑處方選擇到公立“檢查檢驗部”、有設(shè)備的私立醫(yī)院或者私人建立的“檢查檢驗中心”接受檢查。在這種制度模式下，醫(yī)院要互相承認各家的檢查檢驗結(jié)果，醫(yī)院不能要求病人進行重復(fù)檢查。這種模式使醫(yī)療部或檢查檢驗部可以分開，私人資金進入醫(yī)療行業(yè)時大大減輕了資金壓力，可以促使更多私人醫(yī)院（診所）、檢查檢驗中心的誕生，加速醫(yī)療服務(wù)競爭，使醫(yī)療服務(wù)價格趨于合理?！八幏坎俊钡脑O(shè)置其實就是藥政司在各地設(shè)置藥物配送中心，而藥物的采購、基本藥物的確定藥物定價都由藥政司負責。藥政司通過各種手段確保藥品品質(zhì)優(yōu)良、價格低廉?；颊呖梢赃x擇在“藥房部”買藥，也可以到私立藥房買藥?！搬t(yī)療部”和“檢查檢驗部”的諸如掛號費、專家門診費、手術(shù)費、檢查檢驗費可以通過價格聽證會等途徑來制定價格，必須確保價格要始終低于私立機構(gòu)的相關(guān)價格。這些制度安排可以有效解決“看病貴”問題。

上述提到的相關(guān)制度可以看出來“醫(yī)、檢、藥”運用的是計劃經(jīng)濟制度管理模式，由中央衛(wèi)生部的相關(guān)部門直接領(lǐng)導，全國統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價格，統(tǒng)一醫(yī)護人員和工作人員的工資水平。計劃模式會帶來前文提到的缺陷，要杜絕這些缺陷，還需要設(shè)計相應(yīng)的制度來保證上述制度的預(yù)期結(jié)果。為了鼓勵醫(yī)護人員的工作積極性，認真對待病人治療病人，提高技術(shù)水平，要制定相應(yīng)的激勵措施，可以采用績效工資制度。工資分為基本工資和績效工資兩部分，基本工資標準可以以全國在崗職工平均工資水平為標準制定，績效工資要與診療的數(shù)量和質(zhì)量掛鉤，質(zhì)量可以通過制度設(shè)計來獲取患者對醫(yī)護人員的滿意度評價和投訴數(shù)量來確定。例如可以通過軟件在患者結(jié)賬的時候要求患者對醫(yī)護人員的醫(yī)德、醫(yī)術(shù)、開藥量、檢查檢驗項目適宜度以及醫(yī)療價格高低做出評價。評價結(jié)果必須在各部門和網(wǎng)上對外公開，方便后來的患者了解情況，減少信息不對稱造成的可能損失。這樣可以使醫(yī)德高醫(yī)術(shù)高的醫(yī)生能拿到較高的績效工資，還可以逐漸淘汰醫(yī)德醫(yī)術(shù)低下的醫(yī)護人員。對致力于科研的醫(yī)護人員要加以資金支持。雖然該模式下全國醫(yī)護人員基本工資一樣，但可以預(yù)期高水平人才還是愿意留在大中城市，因此要設(shè)計醫(yī)生流動制度，例如一年里至少有一個月醫(yī)生之間要上下（高級別醫(yī)院、高水平醫(yī)生到低級別醫(yī)院坐診）流動，這一個月應(yīng)該給予醫(yī)生較高的津貼，讓高水平醫(yī)生愿意到下面去，緩解“治病難”問題，同時也可以通過“傳幫帶”提高下級醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療水平，解決醫(yī)療資源分布不均衡問題。

在“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”模式下，雖然以公益性為主要目標，但考慮國家財政預(yù)算、患者的道德風險、患者預(yù)算等問題，依然會采用現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度和農(nóng)村醫(yī)療合作制度，也就是患者看病社保承擔一部分，患者自己承擔一部分。但其中一些不合理的地方需要經(jīng)過調(diào)研后進行修改，例如非住院不報銷的規(guī)定、患者自付比例過高的問題。要保證上述制度的有效運行離不了第四個環(huán)節(jié)即監(jiān)管環(huán)節(jié)，監(jiān)管環(huán)節(jié)是該模式能達到預(yù)期目標的有力保障。和前三個環(huán)節(jié)不同，監(jiān)管環(huán)節(jié)分為國家衛(wèi)生部“醫(yī)管司”和地方政府設(shè)立的監(jiān)管部門兩級監(jiān)管機構(gòu)。地方監(jiān)管部門由地方政府成立，工資由地方財政承擔。地方監(jiān)管部門如果發(fā)現(xiàn)自己所屬地區(qū)“醫(yī)、檢、藥”三部門有違規(guī)操作，可以按規(guī)定進行罰款等相關(guān)措施，并對衛(wèi)生部“醫(yī)管司”進行報備。醫(yī)管司通過日常監(jiān)管和地方監(jiān)管的情況對下屬單位人員進行人事罷免等事宜。避免醫(yī)管司既是運動員又是裁判員導致不利后果的情況發(fā)生。地方監(jiān)管部門和國家衛(wèi)生部“醫(yī)管司”都應(yīng)該設(shè)置信息公開欄目、醫(yī)療論壇、（信訪）投訴論壇，相關(guān)信息定期公開，讓群眾了解更多的醫(yī)療信息，減輕信息不對稱造成的問題。

總的來說，“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)”四位一體模式就是通過相應(yīng)的制度設(shè)計來避免醫(yī)療行業(yè)“醫(yī)、檢、藥、監(jiān)四位一體”市場制度失靈的情況發(fā)生，解決人民“看病難”?！翱床≠F”問題，緩解醫(yī)患矛盾，提高人民健康水平。

[1] 白劍峰. 世界衛(wèi)生組織等國際機構(gòu)發(fā)布評估報告稱中國醫(yī)改朝著正確方向前進[N]. 人民日報，2012-01-21.

[2] 中國新聞網(wǎng). 國務(wù)院研究機構(gòu)對中國醫(yī)改的評價與建議（要點）[EB/OL]. http://www.sina.com.cn. 2005-07-29.

[3] 楊春旭，孫虹. 基于市場背景下的醫(yī)療服務(wù)公益性的實現(xiàn)策略[J]. 學術(shù)論壇，2010，1.

C913.4

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1008-7427（2012）05-0054-02

2012-03-19

作者系南京理工大學泰州科技學院商學院講師。