老年患者腹腔鏡膽囊切除術的圍術期護理

李文英 曹淑紅 龐艷玲 宋春惠

河南平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000

隨著老齡化人口不斷上升，老年急性膽囊炎發(fā)病逐漸增多。以往是以傳統(tǒng)的剖腹手術為主，近年來，隨著醫(yī)學高科技的發(fā)展，越來越多的老年急性膽囊炎患者選擇了腹腔鏡膽囊切除術(LC)，該術是在電視監(jiān)視下通過腹腔鏡實施膽囊切除的一項新技術［1］。但由于老年患者年齡大，尤其是伴有不同程度的慢性器質(zhì)性疾病，使其對手術的耐受力下降［2］，且老年急性膽囊炎患者多為反復發(fā)作，而發(fā)作的主要原因是因為結石嵌頓膽囊管引起［3］。針對老年患者病史長、存在并發(fā)癥多，手術難度大、術后并發(fā)癥也多等特點，我科制定了相應規(guī)范化的護理措施，取得滿意的效果。報告如下。

1 臨床資料

本組患者87例，女49例，男38例;年齡60～82歲，平均(66.15±7.03)歲。病史0.5 ～30 a。術前均經(jīng) B 超、CT 等影像檢查，診斷為結石性膽囊炎。均有右上腹壓痛及墨菲氏征(Murphy)陽性。存在并發(fā)癥21例，占總發(fā)病數(shù)的24.14%。其中有1種并發(fā)癥15例，有2種及以上并發(fā)癥6例。心肌缺血19例，冠心病20例，慢性支氣管炎9例，高血壓12例，糖尿病19例，前列腺肥大5例，胃十二指腸潰瘍3例，腦梗死后遺癥4例，肝功能異常12例。經(jīng)短時間的術前準備后，均在全麻下行LC，手術總時間30～60 min;術后住院時間7～10 d。86例患者均治愈出院，其中5例中轉開腹。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備:做好術前有關檢查，除一般術前檢查以外，要特別注意心肺功能的觀察和檢查。老年易患呼吸系統(tǒng)慢性炎癥。因此，術前呼吸道準備非常重要［4］。吸煙病人手術前3 d停止吸煙并勸其戒煙，減少術后呼吸道分泌物，防止肺部感染。同時嚴密觀察患者生命體征變化，由于老年人生理功能、抗病能力及免疫力下降，對各種癥狀、體征反應遲鈍，故對老年患者應詳細詢問病史，仔細檢查，給醫(yī)生提供可靠實用的臨床數(shù)據(jù)，以免延誤病情。對合并高血壓患者，給予降壓治療;氣管炎、肺氣腫者應用抗生素治療;糖尿病患者予以降糖治療，防止術后多種并發(fā)癥的發(fā)生。術前1 d要安排好患者的飲食，老年患者消化功能差，勿過飽進食，應給予進食產(chǎn)氣少的低蛋白、高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)、清淡飲食，有助于術后胃腸功能恢復。術前6～8 h禁飲食。術日晨囑患者排盡大小便，術前留置胃管，術前1 d做抗生素與麻醉藥試驗。

2.1.2 心理護理:急癥患者起病突然，心理難以承受，而且檢查、處置及術前準備均需在短期內(nèi)進行，且LC為微創(chuàng)手術，多數(shù)病人對其相關知識缺乏了解，思想準備不足，故手術前易產(chǎn)生不同程度的焦慮、恐懼情緒，憤怒、抑郁等心理反應。因此，護士應具備高度的責任心、同情心，耐心細致地向家屬及病人介紹該手術的相關知識、手術的必要性和安全性，讓家屬及病人充分理解，使病人能主動調(diào)適心理，增加手術信心，配合治療。對于糖尿病病人，必須讓病人掌握糖尿病的相關知識，進行規(guī)范發(fā)熱降血糖及飲食治療是必要的。我們通過認真?zhèn)魇谟嘘P糖尿病知識，讓病人了解降糖藥物使用的必要性，說明胰島素治療不是糖尿病的最終治療，不會形成依賴性。結合高血壓病人多表現(xiàn)為激動、焦慮等心理特點，特別是對手術表現(xiàn)為緊張、恐懼。舉例說明手術的重要性和良好的效果及疾病的轉歸。取得病人及家屬的信任，使之消除心理固慮，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理:全麻手術未清醒前，應去枕取平臥位，頭偏向一側，以避免因嘔吐誤吸而窒息，給予持續(xù)低流量吸氧(2～4 L/min)。病人清醒后取右傾半臥位，以改善呼吸功能，減輕腹部張力，減輕疼痛，置腹腔引流管的患者有利于滲出液的引流排出。防止膈下膿腫及膽囊窩積液。48 h拔除引流管后再取平臥位，同時根據(jù)患者情況鼓勵病人床上或下床活動，以促進腸蠕動，防止腸粘連，預防肺不張。

2.2.2 認真觀察病人的生命體征:術后注意觀察患者的意識、面色、溫度、濕度、呼吸及腹痛情況，警惕術后出血及休克發(fā)生。老年人的循環(huán)系統(tǒng)代償能力差，各臟器的儲備功能減低，反應遲鈍，慢性疾病多，再則氣管插管和建立CO2氣腹對老年病人又是一個很大的刺激，稍有疏忽，則可造成嚴重后果。由于腹腔鏡手術是在CO2氣腹下完成的，術中大量吸收CO2造成高碳酸血癥，術后需要一段時間通過呼吸加深加快排出積聚的CO2，因此，術后應予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者的心率、脈搏、血壓和呼吸情況，1次/30 min，直至生命體征平穩(wěn)后，改為1次/1～2 h。本組1例出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏部分三聯(lián)律，給予減慢輸液滴速、雷卡靜滴、對癥處理后心律平穩(wěn)。手術應激可使血糖升高，術后應認真觀察合并糖尿病患者的自覺癥狀、監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)、血氣分析，以防酮癥酸中毒或低血糖，注意補液速度及補液量，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，繼續(xù)應用胰島素。術后鈦夾松脫、膽床滲血為出血常見原因［5］，本組無1例發(fā)生。

2.2.3 飲食護理:膽道疾病對老年患者易發(fā)生消化吸收不良，加之代償力較差，可引起水、電解質(zhì)紊亂。再加上術前營養(yǎng)儲備不足，肝功能受損，蛋白合成緩慢，引發(fā)不同程度的消瘦、體虛無力、低蛋白等情況。低鉀是老年外科病人較多見的，缺鉀可出現(xiàn)胃腸道低張力性腸麻痹，也會加重腹脹，常采用靜脈補鉀，必要時輸新鮮血。術后腸蠕動恢復后，要給高熱量、高蛋白、低脂肪的飲食。本資料中共有3例患者出現(xiàn)輕度腹脹，其中有2例低鉀，再加上患者術前疼痛、進食少、發(fā)熱和術后處于高分解狀態(tài)，需及時補充水電解質(zhì)、維生素和熱能。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護理:①術后嘔吐:嘔吐是LC手術后最常見的癥狀，發(fā)生嘔吐的原因，一般可分為中樞性和反射性嘔吐兩種機制［6］。嘔吐多與麻醉藥、插管刺激有關，應向病人解釋說明原因，消除其緊張情緒，并囑其把頭偏向一側，防止嘔吐物窒息。本組28例術后出現(xiàn)不同程度的嘔吐，而最常見的原因主要是麻醉藥物所致，如芬太尼、依托咪酯等藥物均能刺激中樞引起嘔吐。LC手術時腹腔內(nèi)灌注大量二氧化碳及手術本身刺激胃腸道，術后應用甲硝唑、替硝唑等藥物也可引起胃腸道嘔吐反應。嘔吐次數(shù)少時可暫不處理，嚴重時可予止吐藥。②術后傷口疼痛:腹腔鏡手術切口小，大大減輕了術后疼痛，病人術后平均使用鎮(zhèn)痛藥物1.2次［7］。③腹腔內(nèi)出血:這是腹腔鏡容易發(fā)生的并發(fā)癥，出血的原因多為鈦夾固定不牢或位置不對、損傷血管所致。故術后應注意觀察病人，如術后第1天病人突然出現(xiàn)腹痛加劇、面色蒼白、血壓下降、呼吸及脈搏變快、腹腔引流管短時間內(nèi)引出鮮紅色血性液體＞200～300 mL，應首先考慮腹腔內(nèi)出血，及時通知醫(yī)師并做好搶救準備。④穿刺孔出血:LC手術后注意觀察3個穿刺孔，觀察穿刺孔有無滲血、滲液，如發(fā)現(xiàn)異常應及時配合醫(yī)師處理。⑤預防肺部并發(fā)癥:肺炎和肺不張是老年患者最常見的并發(fā)癥，應協(xié)助病人咳嗽咳痰，教會患者及陪護人員拍背及深呼吸的方法，還要定時變換體位，按醫(yī)囑給予止咳化痰藥以及霧化吸入等，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生及肺功能的恢復，同時鼓勵患者早期下床活動。合并心臟病的患者，應臥床1～2 d后下床，下床前護士應嚴密觀察病情變化，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生及活動量的耐受情況，活動量應根據(jù)個人體質(zhì)的不同而定［8］。

2.2.5 引流管的護理:本組患者均放置了腹腔引流管，以減少術后腹腔局部積液，并為術后及時發(fā)現(xiàn)出血及膽漏等并發(fā)癥提供良好的窗口作用。護理人員操作時，應做到心中有數(shù)，注意無菌操作，及時更換引流瓶，要注意保持引流管通暢，防止脫落，注意記錄引出液的量、顏色、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理，“T”管拔管前要做夾管試驗，護士應做好宣教和觀察。加強引流口周圍皮膚的護理，每日涂1次氧化鋅軟膏。

2.2.6 康復指導:膽囊切除術后患者，由于膽汁直接流入腸道，故手術后大部分患者易出現(xiàn)輕度腹瀉現(xiàn)象，加之高齡患者消化功能減弱。所以應指導患者術后3個月內(nèi)禁食高脂肪的食物，防止急性膽管炎或胰腺炎的發(fā)生。同時囑咐病人注意休息，數(shù)周內(nèi)避免劇烈活動。保持良好的心理狀態(tài)，勿過度激動和悲傷。養(yǎng)成良好的生活習慣，勿暴飲暴食、吸煙、喝酒，宜多食低脂、低糖、高蛋白、高維生素易消化的飲食。如出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐應及時到醫(yī)院就診，注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，避免切口受損［10－11］。

通過對87例行LC患者的護理，我們體會到高質(zhì)量的護理是保證老年結石性膽囊炎患者手術耐受性和安全性的重要保證。

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