脛骨平臺骨折56例治療分析

張長宇 張宏軍

1)河南社旗縣人民醫院 社旗 473300 2)河南洛陽正骨醫院 洛陽 471002

2003－01—2010－06，我科手術治療新鮮創傷性脛骨平臺骨折56例，取得較好效果，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例中男38例，女18例;年齡20～78歲，平均42.3歲。交通事故傷26例，高處墜落傷21例，其他9例;閉合性骨折43例，開放性骨折13例，根據 Schatzker分型:Ⅰ型13例，Ⅱ型21例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅵ型2例。開放性骨折13例，患肢筋膜間室綜合征7例，其他部位骨折25例，脛后神經損傷1例，腓總神經損傷3例，脛后動脈損傷2例。膝關節韌帶損傷32例，半月板損傷46例。35例傷后24～72 h內行切開復位固定治療，21例在7～10 d擇期行切開復位內固定。

1.2 治療方法 根據內外側脛骨平臺損傷情況，采用內側髁骨折采用內側入路，外側髁采用外側髕骨旁弧形切口，雙髁骨折采用正中縱行切口或內外雙側切口，骨膜外顯露脛骨平臺，探查關節腔，首先重建脛骨平臺關節面并用克氏針臨時固定，術中X線檢查復位情況及是否有骨塊殘留入關節腔，然后植骨填充平臺下的骨缺損，螺釘或鋼板固定。

2 結果

本組單純松質骨螺釘內固定13例，單鋼板固定30例，螺釘加鋼板固定9例，雙鋼板固定4例。骨缺損植骨45例，32例采取自體髂骨移植，13例行部分人工骨植入。半月板損傷46例，I期修復32例，因毀損嚴重予以切除14例。交叉韌帶和側副韌帶損傷術中行I期修復。脛后動脈損傷2例，I期修補;1例脛后神經損傷，行脛后神經吻合術。腓總神經損傷3例，經探查均為牽拉性損傷。

患者切口I期愈合47例，2例皮膚缺損Ⅱ期皮瓣修復愈合。1例因血管損傷遠端壞死被迫截肢。3例術后感染:1例經長期換藥及抗炎處理后痊愈;1例發展至骨髓炎5個月后截肢;1例轉院。

骨折復位及愈合情況:術后X線片示，骨折解剖對位45例，近似解剖對位對位11例，正常骨折愈合51例，延遲愈合4例，截肢1例。

本組54例均得到隨訪，隨訪時間14個月～7 a，平均41個月。骨折均在12周內愈合。采用Rasmussen［1］評分標準評定:優35例，良13例，可5例，差3例，優良率85.7%。

3 討論

3.1 手術適應證及時機的選擇 有報道［2］，當關節面塌陷1.5 mm時，關節面內壓力無明顯改變，但＞3 mm以上時，壓力明顯增高。我們的手術指征:(1)塌陷或臺階征＞3 mm;(2)平臺骨折移位＞5 mm;(3)平臺傾斜＞5°。有學者認為手術時機在傷后10～14 d內較合適［3］。作者認為，具體情況應區別對待，合并有術區軟組織損傷應視具體情況選擇手術時機。如出現血管神經損傷或懷疑損傷、筋膜間室綜合征應急診手術。而對高齡、高危病人準備充分后擇期手術。

3.2 骨折的復位、植骨與固定 關節面解剖復位、支撐植骨和堅強的內固定被認為是脛骨平臺骨折復位的三要素:(1)復位方法:對Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型，將骨折塊前側打開以骨折塊后方軟組織為鉸鏈向外翻起進行撬撥，植骨填充缺損，復位骨折塊;Ⅲ型，于平臺下開窗進行撬撥;Ⅴ、Ⅵ型，先參照脛骨棘進行初步復位，當脛骨棘與連接的關節面一并出現塌陷旋轉時，則以一側較完整的髁皮質臨時復位作為參考進行整復，而后在C型臂X線機透視下進行調整。值得注意的是當Ⅱ型和Ⅴ型骨折波及到脛骨平臺后側時，由于腓骨頭的阻擋，暴露后側脛骨平臺較困難，不易清除夾在骨折端后側的骨塊，也不易將后側關節面復位。遇到此種情況，可將原骨折塊的間隙加大，通過骨折間隙將后側平臺復位，如單純用鉗夾強行復位，往往不能奏效。(2)植骨:脛骨平臺骨折多數都有關節面的塌陷，在此種情況下關節面復位后會留有空腔，需要植骨填充，而植骨不實是造成骨折復位后再次塌陷或移位的重要原因。筆者于骨折復位后，根據缺損空腔立體形態修整適宜帶皮質自體骨塊支撐植骨，骨塊邊緣用骨屑打壓填充。骨缺損的填充原則上應少用人工骨。本組病例中有2例骨缺損較多，術中應用較多人工骨，術后2 a X線片顯示仍有殘留，關節面復位部分丟失，且功能恢復不理想。(3)固定:Ⅰ型，多發生于青壯年，因其軟骨下松質骨較密不易塌陷，螺釘固定，可不使用支撐鋼板;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，多用支撐鋼板固定;Ⅴ、Ⅵ型，因關節面粉碎塌陷，移位嚴重，一般多認為內、外側髁均需鋼板螺釘內固定，或外側鋼板固定、內側外固定支架維持。根據筆者的臨床經驗:部分Ⅴ、Ⅵ型骨折也可單獨采用外側支撐鋼板加螺釘固定，以避免過多的手術損傷。固定時支撐平臺的加壓螺釘不宜過緊，外側平臺骨折支撐加壓螺釘擰入時一定要有3°～5°的俯角擰入，脛骨平臺骨折不適合單獨使用高爾夫鋼板支撐固定，但可與其他支撐鋼板或螺釘聯合應用治療累及雙髁的脛骨平臺骨折。

術后處理。脛骨平臺骨折術后常規放置負壓引流。一般不行石膏固定，這樣有利于引流通暢，同時減輕關節腔壓力利于患肢遠端血運。無韌帶損傷的拔除引流后早期功能鍛煉。如有韌帶損傷一期修復的，拔除引流后屈曲20°位石膏固定3周，而后在醫生指導下行功能鍛煉。

［1］ Paul JD，Mark RR，Mark RC，et，al.Treatment of tibia plateau fractures by limited internal fixation［J］.Clin Orthop，1997，339:47－53.

［2］ Brown TD，Anderson dD，Nepola JV，et，al.Contract stress aberrations following imprecise reduction simple tibia plateau［J］.Orthop Res，1998，6:851 －860.

［3］顧龍殿，王永安，瞿衛.脛骨平臺骨折內固定療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2004，19(12):806－808.