大面積燒傷低血容量性休克的護理體會

黃 艷

廣西平果縣人民醫院外科 平果 531400

大面積燒傷低血容量性休克的護理體會

黃 艷

廣西平果縣人民醫院外科 平果 531400

目的探討和總結大面積燒傷合并休克的護理體會，減少并發癥的發生，促進患者康復。方法對大面積燒傷合并休克的48例患者進行精心護理，包括生命體征觀察、并發癥護理及心理護理等。回顧性分析護理資料。結果48例中痊愈45例，死亡3例，死于呼吸道燒傷后呼吸窘迫綜合征2例，死于腦水腫1例。結論良好護理措施，可提高大面積燒傷合并休克患者的療效，減少并發癥的發生，降低病死率。

大面積燒傷;休克;護理

大面積燒傷合并休克傷情重、病情變化快，如不嚴格執行各項護理措施，患者會死于低血容量休克、感染甚至敗血癥。2004－01—2011－03，我科對48例大面積燒傷低血容量性休克患者，采用有效護理搶救措施，效果滿意，現將護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男32例，女16例;年齡5～78歲，平均41歲。均為大面積燒傷，燒傷面積:30%～40%21例，41%～50%18例，51%以上9例。燒傷深度:II度燒傷24例，II～III度混合燒傷14例，III度燒傷10例。燒傷原因:火焰燒傷23例，燙傷14例，瀝青燒傷5例，化學燒傷6例。合并呼吸道燒傷9例，其中行氣管切開4例。

1.2 治療方法 本組48例患者均經清創、抗休克、抗感染、補液、對癥、營養支持等治療，其中5例有低蛋白血癥患者給予輸注人血白蛋白及血漿，3例有貧血的患者給予輸血治療，6例III度燒傷殘留創面較大，進行了植皮手術。

1.3 護理措施

1.3.1 補充液體，維持有效循環:對于大面積燒傷合并休克者應迅速建立有效的輸液通路，保證各種液體及時輸入，盡早恢復有效的循環血量。文獻［1］報道，由于大面積燒傷患者常規穿刺部位被燒傷，體表靜脈大多破壞，在休克期穿刺困難，建立深靜脈置管效果滿意。所以大面積燒傷早期患者一入院我們立即給予大血管穿刺置管，留置或行靜脈切開術，快速輸液輸血，按輸液計劃定時定量輸入各種抗生素和液體，既要保證病員平穩度過休克關，又要防止輸液過多，引起腦水腫、肺水腫、創面水腫。臨床上我們主要根據尿量、心率、末梢循環、精神狀態及中心靜脈壓等判斷液體復蘇的效果。本組中有1例行氣管切開患者由于觀察不好，引起輸液過快、過多后引起腦水腫死亡。

1.3.2 保持呼吸道通暢，改善缺氧情況:大面積燒傷合并休克患者入院后，應采用去枕平臥，頭偏向一側，及時清除呼吸道分泌物，鼓勵患者深呼吸，對衰弱無力、氣道內分泌物多或呼吸道黏膜水腫、壞死組織脫落的患者，應及時經口鼻或氣管插管予以吸凈，必要時行氣管切開吸凈，并給予吸氧，濃度40%左右，流量4～5 L/min，氣管切開者5～8 L/min。合并一氧化碳中毒者，可經鼻導管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者可積極采用高壓氧治療。本組呼吸道吸入燒傷9例，對這類患者，應加強呼吸道護理，隨時做好氣管切開準備。而已行氣管切開者，護理上嚴格無菌操作防止交叉感染，定期更換套管，保持切口敷料清潔干燥，同時及時采取吸痰、霧化吸入等護理措施，密切觀察口唇有無發紺及呼吸困難等情況［2］。本組行氣管切開4例，死于呼吸窘迫綜合征2例，余下2例恢復好。

1.3.3 并發癥的觀察與護理:大面積燒傷合并休克患者應注意預防各種并發證如感染、壓瘡、應激性潰瘍等發生，這些并發證對該病的治療效果影響很大，有時可能會成為引起死亡的誘因，所以護理上應注意觀察。病室注意執行嚴格消毒隔離制度，保持病室空氣流通，定期進行病室空氣消毒，注意觀察和創面護理，若患者出現寒戰、高熱和脈搏加快，創面出現膿性分泌物、壞死和異味，外周白細胞計數和中性粒細胞明顯升高，應警惕是否并發感染，可按醫囑合理應用抗菌藥物，同時注意根據血培養及藥敏結果再及時調整抗菌藥物。本組中，由于護理過程中采取嚴密措施，創面感染都得到及時控制，未造成更嚴重并發癥及后果。為了預防壓瘡，護理上應定時給患者翻身，避免骨突部位因長時間受壓而發生壓瘡。應激性潰瘍亦是大面積燒傷合并休克患者的常見并發癥，觀察過程中，若患者出現嘔吐咖啡樣物或嘔血、解柏油樣便等，均提示發生了應激性潰瘍，應立即報告醫師并協助處理，包括胃腸減壓、按醫囑應用護胃藥及止血藥等，同時做好隨時進行手術的準備。本組出現應激性潰瘍3例，經保守護胃等治療后恢復，未出現嚴重后果。

1.3.4 心理護理:大面積燒傷合并休克患者起病急，傷前缺乏思想準備，常因全身腫脹、疼痛、心率加快、呼吸急促、生命受到威脅而陷入極度的恐懼之中，此時心理護理可起到一定作用，有文獻［3］報道心理護理在大面積燒傷患者治療效果上有促進作用。患者燒傷后容易誘發心理障礙，常包括恐懼焦慮、悲觀絕望、氣憤怨恨等情緒，同時治療后期期望值太高，出現不配合治療的現象，因此大面積燒傷合并休克患者的護理應由專人負責。要求護理人員不僅了解病情，還應了解和把握好患者的心理變化，根據各種情況制定相應的護理措施，做到護理個體化、人性化、科學化。細心、嚴密觀察患者心理變化，及時、耐心地以心溝通、開導，精心照料他們在醫院內的生活，盡量使患者保持良好的心理狀態配合治療，既穩定了患者的情緒，又構建了相互信任與和諧的醫患關系，促進患者早日康復。本組患者中均采用了積極的心理護理措施，對治療起到積極作用。

2 結果

本組48例中痊愈45例，其中有功能障礙4例，無功能障礙41例。進行植皮手術的6例患者，術后恢復好。出現應激性潰瘍3例，經治療后恢復。出現呼吸窘迫綜合征4例，死亡3例，其中呼吸道燒傷2例，腦水腫1例。

3 討論

對于大面積燒傷并發休克患者德護理，應首先了解患者燒傷原因和性質(熱源)、受傷時間、現場情況，如燒傷環境是否密閉、有無化學氣體和煙霧吸入;有無吸入性損傷;評估有無合并危及生命的損傷，如頭部、胸部及全身復合傷，現場采取的急救措施及效果如何等。口渴主要因為大面積燒傷創面大量滲液，丟失過多血漿膠體滲透壓，使細胞外液水分減少，滲透壓升高通過神經系統調節使患者感到口渴思飲。雖然飲水但仍不能減輕患者的口渴癥狀，要注意不能給患者飲大量白開水，以免引起低滲，胃腸功能紊亂，嘔吐等。并對血壓、脈搏、呼吸的觀察由于血容量減少，心搏出量下降，致血壓逐漸降低，當收縮壓降到10.7 kPa，脈壓＜2.7 kPa，即為休克的表現，但在休克早期由于代償性血管收縮，外圍阻力增加血壓尚在正常范圍，甚至升高。在大面積四肢燒傷時往往無法測量血壓，必須配合其他指標觀察休克情況。早期脈搏細而快一般＞100～120次/min，休克晚期，脈搏極其微弱，緩慢甚至觸摸不到。呼吸頻率及幅度均增加，主要表現為呼吸加快加速。晚期變慢，費力，甚至出現潮式呼吸，給予嚴密監測。有的患者生命體征正常，但患者處于興奮狀態，表現為煩躁不安，做出種種不實際的動作，這可能亦是休克的早期表現，應注意觀察，并加快輸液速度;通時，當患者出現鼻尖發涼，股動脈、足背動脈細弱，甲床按壓毛細血管充盈，反應慢，口唇發紺，四肢冰冷，都是循環不足的標志，也是休克早期的表現，注意預防。

同時注意尿量的觀察尿量是反映腎血流灌注情況的有用指標，尿量≤25mL/h、比重增加者表明存在腎血管收縮和供血不足。監測每小時尿量，對了解休克發生及嚴重程度，是個比較簡單可靠指標。要求成人尿量30～60mL/h，小兒20～30mL/h，嬰兒10～15mL/h。注意尿量和血壓的關系，如血壓低，尿量少，表示血容量不足，需加快輸液速度，但應控制輸液量，以防止肺水腫。

另外注意中心靜脈壓監測(CVP)中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動脈壓要早。CVP的正常值為0.49～0.98 kPa，當CVP≤0.49 kPa時，表示血容量不足。有文獻［4］報道CVP監測能有效地預防低血容量休克的發生，在大面積燒傷并發休克的成功救治過程中起到極其重要的作用。

大面積燒傷并發休克患者，不僅需要醫師制定嚴密的治療方案，而且需要精心、細致、良好的護理。護理上的各環節對大面積燒傷并發休克患者的康復都有積極作用，如若護理不當，可能會引起嚴重并發癥，甚至死亡。有文獻［5］報道，良好的休克期護理，不僅關系到嚴重燒傷患者能否平穩渡過休克期，而且還會影響到敗血癥是否發生及今后的治療和愈合。總之，良好護理措施，可提高大面積燒傷并發休克患者的療效，減少并發癥的發生，降低病死率。

［1］劉桂連.深靜脈置管在大面積燒傷休克期的應用［J］.江西醫藥，2007，42(12):1205－1206.

［2］劉甘平，陳成麗.中心靜脈壓監測在大面積燒傷抗休克中的應用價值［J］.廣西醫學，2009，31(5):785－786.

［3］王華，李蓮芝，冉麗，等.燒傷合并吸入性損傷超聲霧化吸入的護理［J］，齊魯護理雜志，2003，9(10):753.

［4］王金磊.大面積燒傷56例休克期觀察與護理［J］.齊魯護理雜志，2008，14(8):65－66.

［5］盧海玲.嚴重燒傷患者休克期的護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2007，28(23):2908－2909.

R473.6

B

1007－8991(2012)04－0131－03

(收稿 2012－02－10)