復雜腹腔鏡膽囊切除79例治療體會

桑建峰

河南新密市第一人民醫院普外科 新密 452370

復雜腹腔鏡膽囊切除79例治療體會

桑建峰

河南新密市第一人民醫院普外科 新密 452370

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)中復雜情況的處理方法及手術安全性。方法對79例復雜情況的腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料進行回顧性分析。結果全組79例，73例成功行LC，6例中轉開腹，全部痊愈出院。結論對于復雜情況的膽囊切除患者，只要方法得當，LC是一種安全有效的手術方法。

腹腔鏡膽囊切除術;膽囊結石;治療體會

1987年Mouret完成了世界第1例腹腔鏡膽囊切除術(LC)，1991年我國完成了第1例LC手術以來，LC術在我國各級醫院逐漸開展起來，并得到迅速發展［1］。隨著術者操作技術的日臻嫻熟，臨床經驗不斷增加，LC的適應證已逐步拓寬。手術難度增加，術中遇到復雜問題亦增多，若處理不當易導致手術失敗。2009－03—2011－10，我科成功完成復雜情況的LC術79例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例，男33例，女46例;年齡18～78歲。病史3 d～30 a。其中Calot三角嚴重粘連23例，占29.11%;急性膽囊炎32例，占40.51%;膽囊管結石嵌頓13例，占16.46%;膽囊嚴重萎縮11例，占13.92%。術前均經B超及CT檢查證實膽囊結石。

1.2 手術方法 79例均采用氣管內插管全身麻醉下以閉合法建立人工氣腹，以四刺孔法行腹腔鏡膽囊切除。四刺孔法指三刺孔另加腋前線肋緣下刺孔。全部術中置腹腔引流管經右鎖骨中線肋緣下下刺孔引出，手術時間為30～70min。無急性炎癥者術后輸液應用抗生素1 d;對伴有急性炎癥者，輸液應用抗生素5～7 d。

2 結果

本組79例中有73例在腹腔鏡下完成，術后第1天可下床活動，進流質飲食。6例中轉手術，其中3例冰凍樣粘連(1例中轉開腹后證實存為Mirizzi綜合征Ⅱ型，另外2例術中病理冰凍證實為膽囊癌)，3例有多次腹部手術史，腹腔內廣泛粘連，無法進鏡。1例急性化膿性膽囊炎術后出現膽漏，初每天引流出膽汁約120mL，逐漸減少，術后22 d拔除引流管痊愈，無膽道損傷及手術死亡病例，全部治愈出院。

3 討論

LC最常見的并發癥為膽管損傷和腹腔內出血，其發生率分別為0.3%和0.25%［2－3］，術中常見多種困難因素并存，手術難度明顯增加。了解LC的各種復雜困難因素及其相關手術技巧，有助于減少術中、術后并發癥，降低中轉開腹率。LC能否成功的關鍵步驟是解剖Calot三角，辨清三管一孔的關系。由于反復膽囊炎癥導致膽囊三角形成致密的瘢痕組織，膽囊三角解剖困難常常是腹腔鏡中轉開腹的主要原因之一，也是產生手術并發癥的重要原因［4］。對于尚有少許解剖間隙可分離者盡量用分離鉗緊貼膽囊壁沿壺腹部邊緣向膽囊管方向做鈍性撕脫分離，切忌動作粗暴，以免撕破膽囊管或膽囊動脈，在還沒有確定解剖關系前盡量少用電灼分離。必需用時，用電凝鉤小心、少量、反復多次沿膽囊管及膽囊動脈方向將纖維條索離斷。辨清“三管一壺腹”關系，如有困難，可逆行切除但需注意出血一般較多，應隨時予以止血，保持術野清晰，避免損傷。我們做法是4號絲線鏡下結扎膽囊管，再以可吸收夾夾閉膽囊管，同時應注意膽囊管內有無結石嵌頓，可用分離鉗擠壓明確。處理膽囊動脈時不必刻意強調裸化，適當附帶少許纖維組織夾閉更為可靠，只要確認無膽管及右肝血管即可。急性結石性膽囊炎的處理，孔憲炳等［5］認為患者發病在72 h內是急性膽囊炎LC手術的最佳時機。對于急性化膿性、壞疽性膽囊炎，現行減壓，減壓不宜過多，需保持一定張力以利于膽囊及三角區的分離，再解剖Calot三角，手術中因炎癥重，解剖不清，膽囊三角難辨認，盡量靠近膽囊外側分離，尋找膽囊頸部與膽囊管，避開膽總管［6］。急性膽囊炎時，有時強行全部剝離膽囊，會引起肝中靜脈屬支出血，止血困難，本組發生2例，本組1例電凝成功，1例鏡下用3－0可吸收線“8”字縫合，止血可成功。全部病例均放置腹腔引流管。結石嵌頓于膽囊管多見直徑0.3～0.5cm的小結石。由于結石嵌頓致膽囊管周圍炎癥、水腫、粘連、解剖不清或使膽囊管變短，分離過程中易誤傷肝外膽管甚至無法上可吸收夾，更增加手術難度。對膽囊管嵌頓結石術中通過視觸確認結石嵌頓部位，選擇不同的處理方法:若結石梗阻近端膽管足夠長，可于近端上1枚可吸收夾，遠端暫不夾子;對于近膽總管匯合部膽囊管結石嵌頓，以分離鉗交替向膽囊方向擠壓，把結石擠入膽囊，再上可吸收夾。不可用電刀切斷膽囊管，以免電熱灼傷肝外膽管［7］。嚴重萎縮膽囊多數組織炎癥浸潤，纖維化嚴重，組織粘連致密，漿膜下解剖間隙消失，過深剝離有損傷膽管及血管可能，加上嚴重萎縮膽囊多有膽石充盈，膽囊抓鉗牽引困難，更增加手術分離難度。術中分離以電鉤為主，在Calot三角區結合鈍性分離，緊貼膽囊壁施術，應遵循寧傷膽囊勿傷膽管的原則。我們多采取逆行或順逆行結合辦法行膽囊部分切除，在膽囊頸處找到膽囊開口，夾閉或縫閉膽囊管，殘留膽囊壁用電凝徹底破壞黏膜并止血。對嚴重膽囊萎縮伴有胼胝樣粘連者，膽囊管極短，其管腔多纖維化閉塞，膽囊管可不做特殊處理，亦不必解剖［8］，本組4例嚴重膽囊萎縮患者膽囊管未做特殊處理，而無嚴重并發癥，證明處理有效、得當。術畢，近文氏孔留置引流管引流。

腹腔引流的放置問題我們的做法是全組病例均放置，未行減壓或未分破膽囊，術后早期1～2 d拔管。如行減壓或分破膽囊，但處理滿意可靠，吸盡后，可用生理鹽水反復沖洗，確認無損傷后3～5 d拔管。但如術中存在解剖層次不清、膽囊三角處理欠滿意、創面相對大、滲出多等因素，膽漏、出血等致肝下積液的風險相對大，放置引流管可減少腹膜炎不適癥狀，亦可作為術后觀察的窗口，是減少并發癥的重要措施，引流管放置5～7 d以上。隨著LC病例的增多、技術及器械的不斷改進完善、經驗的不斷積累，LC早期的一些禁忌證變為適應證。但LC并不能完全取代開腹膽囊手術。適時中轉手術是降低LC并發癥的關鍵。不管什么原因，如果術中發生手術困難，術者感到無把握完成手術時，都應及時、果斷中轉開腹，不應視中轉開腹為LC的失敗和合并癥［9－10］。綜上所述，只有完善腹腔鏡操作設備，提高腹腔鏡操作技術，結合鈍性分離的操作手段和豐富的操作經驗，是可以對多種復雜病例安全、順利地施行LC的。

［1］夏穗生，杜競輝.普通外科手術圖解［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1999:452－457.

［2］李翔，朱宏.復雜的腹腔鏡膽囊切除術操作體會［J］.局解手術學雜志，2003，12(2):127－128.

［3］劉國禮.降低腹腔鏡膽囊切除術的合并癥［J］.肝膽外科雜志，1995，3(2):65.

［4］龔連生，劉恕，張陽德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術［J］.中國內鏡雜志，2001，7(2):50－52.

［5］孔憲炳，羅放.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術危險性因素探討［J］.重慶醫科大學學報，2004，29(1):86－88.

［6］陳建堯，蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡切除術79例臨床分析［J］.中國微創外科雜志，2004，4(1):69－70.

［7］王敬民，鮑恩武，徐義仁，等.腹腔鏡膽囊切除術致膽管的熱力損傷［J］.中華肝膽外科雜志，2004，10(2):106.

［8］宋錄金，鄧雅莉，李莎，等.腹腔鏡膽囊切除中轉開腹326例分析［J］.中國實用外科雜志，1998，18(5):284－285.

［9］王國峰，賈玉清，殷全忠.腹腔鏡膽囊切除術即刻中轉開腹原因及分析［J］.哈爾濱醫藥，2008，28(3):3.

［10］腹腔鏡膽囊切除術并發膽管損傷的發生與處理［J］.檢驗醫學與臨床，2008，5(10):609－610.

R657.4

A

1007－8991(2012)04－0035－03

(收稿 2011－12－22)