經胸微創手術加食管內水囊擴張治療賁門失弛癥臨床分析

于 霽

河南汝南縣人民醫院胸外科 汝南 463300

經胸微創手術加食管內水囊擴張治療賁門失弛癥臨床分析

于 霽

河南汝南縣人民醫院胸外科 汝南 463300

目的觀察經胸微創手術配合食管內水囊擴張治療賁門失弛癥的療效。方法對8例賁門失弛癥患者經胸微創手術配合食管內水囊擴張治療，回顧性分析患者的病例資料。結果治愈8例，術后反流性食管炎0例(0%)，無明顯并發癥。結論經胸微創手術加食管內水囊擴張術式治療賁門失弛癥療效確切，手術簡單，創傷小，恢復快，不良反應小，值得推薦，近期療效較好，但遠期療效仍需隨訪觀察。

賁門失弛癥;微創;食管內球囊擴張

賁門失弛癥又稱賁門痙攣(achalasia of cardia or caydiospasm)，是指吞咽時食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良，致食物滯留于食管內。若未及時治療，可導致食管擴張、肥厚、伸長、屈曲、失去肌張力。食物的滯留還可造成食管黏膜充血、水腫、潰瘍，甚至癌變［1］。雖然食管擴張術和食管下段賁門肌層切開術(Heller手術)均有良好效果，但都有一定的局限性。2008－12—2011－12，我們采用經左胸第7肋間前外側切口微創進胸，不切斷胸壁肌群和肋骨，在腔鏡鋪助下，對8例賁門失弛癥患者行食管內水囊擴張術，隨訪1～2 a，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者中男3例，女5例;年齡21～52歲。病程0.5～21 a。8例患者均有間斷性吞咽困難，伴嘔吐7例，體質量明顯下降5例。食管鋇餐造影檢查均提示食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑，中上段明顯擴張，食管管腔內有較多潴留物。胃鏡檢查均排除癌腫。

1.2 手術方法 (1)術前將球囊胃管(三腔二囊管)入胃內。(2)雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，右肺通氣。(3)患者右側斜臥位，取左第7肋間腋前線2～4cm的小切口，切開皮膚、淺筋膜，深達肌層表面，沿肋間走向，切開第7肋間，進入胸腔，至擴胸器并緩緩撐開。(3)置入胸腔鏡探查，小心分離胸膜粘連。可不打開膈肌至左下肺靜脈下方的縱隔胸膜，食管下段也可以不進行游離。用鈍頭大彎血管鉗探查食管裂孔，6例食管裂孔口徑2～3cm，用血管鉗鈍性將食管裂孔擴張達3～4cm。2例食管裂孔口徑＜2cm，將食管裂孔肥厚處鉗夾切斷縫扎，以充分顯露賁門。然后將球囊胃管從胃內向賁門部牽拉，使球囊剛好位于賁門部。向球囊內緩慢充入生理鹽水150～400mL(過快壓力過大，易造成球囊破裂)，當球囊直徑擴張達3～4cm時，賁門失弛處口徑及其上至少2cm的正常食管內徑亦擴張達3～4cm，停止注水并保持2～3min，使賁門括約肌充分擴張。放空囊內生理鹽水，胸腔內注入生理鹽水，將球囊胃管外拔至食管中段，向食管內注入200～300mL的氣體，可見氣體順暢進入胃腔，無氣體溢入胸腔，吸出胸腔內的生理鹽水。調整手術臺頭高足低30°，10～20 s內向胃管內注入200～300mL生理鹽水，可見生理鹽水在30 s內順利進入胃內，手術結束，放置負壓引流后關胸。術后第2天下床活動，拔除胃管進流質。第3天進半流食物。

1.3 療效標準 治愈:癥狀消失且無反流，能參加正常工作和社會活動。好轉:癥狀減輕，偶有下咽不暢和反流及胸骨后燒灼感或疼痛，能參加一般工作及社會活動。無效:癥狀同前甚至加重，影響生活及工作。

2 結果

本組患者術后均順利康復出院，未發生切口感染、胸腔積液、食管漏等并發癥，無圍手術期死亡。全組手術時間20～40min，平均出血量約20mL。全組術后都第2天下床活動，拔除胃管進流質，第3天進進半流食物，第5天出院。8例患者均得到1～3 a的隨訪，全部符合治愈標準。

3 討論

3.1 發病機制 賁門失弛癥是一種常見的食管運動功能障礙性疾病，病因至今未明。一般認為系食管肌層內神經節的變性、減少或缺如，食管失去正常的推動力所致。有研究［2］認為，可能是由于病毒感染或是環境因素導致食管壁內肌間神經叢炎癥，炎癥反應引起易感人群的自身免疫反應，導致食管肌間神經叢神經節細胞數量明顯減少，而引起一系列臨床癥狀。此外，食管裂孔口徑過小、裂孔局部膈肌肥厚也可對賁門形成機械性外壓因素導致賁門失弛癥。本組8例中就有2例食管裂孔開口無張力探查時口徑＜2cm，應當引起足夠的重視。對此類患者僅行藥物治療、內鏡下注射治療或內鏡下擴張治療，效果欠佳。

3.2 臨床表現和診斷 賁門失弛癥的主要臨床表現為吞咽困難、胸骨后沉重感或阻塞感。大多數患者病史較長，癥狀時好時壞，發作常與精神因素有關。熱的食物較冷食容易通過，固體食物因可形成一定壓力反而較易通過。如果不及時進行治療，隨著疾病的進展，可出現進行性吞咽困難、食物反流、夜間嗆咳和胸骨后疼痛、胸部或上腹部疼痛不適，嚴重者出現消瘦、體質量減輕。食管鋇餐檢查可提示:食管體部蠕動消失，下端及賁門部呈鳥嘴樣狹窄，邊緣光滑、整齊，上端食管明顯擴張，食管管腔內有較多潴留物。纖維胃鏡檢查有助于確診和排除食管癌腫。

3.3 治療 目前，臨床上有許多治療賁門失弛癥的方法，例如:飲食療法、藥物治療、內鏡下注射治療、內鏡下球囊擴張治療及外科手術等治療。究竟采用何種治療方法應根據患者病情和療效加以選擇［2］。

對于病情較輕、病程較短的患者，可采取非手術治療，包括:(1)飲食療法:少吃多餐，細嚼慢咽，避免吃過冷、過熱食物。(2)藥物治療:應用解痙鎮痛藥物。(3)食管擴張術:包括機械、水囊、氣囊、背囊擴張等。雖可緩解癥狀，但對于食管裂孔口徑過小、裂孔局部膈肌肥厚者往往難以奏效，強力擴張也可造成食管穿孔或出血。

對于病情較重、病程較長的患者，應采取手術治療。Heller術雖然方法簡單，效果良好，但必須將賁門括約肌層徹底切開，直至黏膜膨出，肌層的剝離范圍必須達食管周徑的一半。因此，術中有切破黏膜或損傷迷走神經的可能。而且，為了避免術后發生反流性食管炎，往往加作胃底固定術或幽門成形術［3］。

本組采用經胸微創手術配合食管內水囊擴張治療賁門失弛癥具有以下優點:(1)向球囊內緩慢注水，使食管肌層向四周均勻鈍性緩慢充分擴張，擴張效果好。(2)不切開肌層，不會造成食管黏膜或迷走神經損傷，也不必實施抗反流手術。(3)對合并食管裂孔開口狹小、裂孔局部膈肌肥厚的患者，單純球囊擴張不能充分將膈肌腳處肥厚強韌的環形肌層擴開，我們將食管裂孔肥厚處切斷1～2cm后予以縫扎，鈍性擴張食管裂孔開口達3～4cm，避免了單純球囊擴張不全的缺點。(4)本組手術在胸腔鏡下操作，雖然切口小、但可在直視下進行，創傷小、出血少、手術野清晰、手術時間短、恢復快、術后并發癥少。

本組資料顯示，經胸微創手術配合食管內水囊擴張治療賁門失弛癥，操作簡單、損傷小、療效確切、并發癥少，是一種較為理想的手術方式。但由于病例少，手術方法尚需進一步改進，遠期療效有待進一步觀察。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:355.

［2］朱瑤.賁門失遲緩癥診治進展［J］.云南醫藥，2006，27(4):400－402.

［3］王為，尚立群，李學昌，等.賁門失弛緩癥經胸部小切口行食管下段肌層切開術［J］.海軍總醫院學報，2009，22(6):74.

R656.6+1

A

1007－8991(2012)04－0051－02

(收稿 2012－01－08)