早期微創鉆孔引流治療高血壓腦出血66例臨床研究

程 巍

廣東東莞市虎門醫院腦外科 東莞 523929

早期微創鉆孔引流治療高血壓腦出血66例臨床研究

程 巍

廣東東莞市虎門醫院腦外科 東莞 523929

目的探討早期血腫腔鉆孔引流治療高血壓腦出血的臨床療效。方法總結采用早期血腫腔鉆孔引流治療66例高血壓腦出血病人的體會。根據CT定位，選擇無血管及無功能區定位，盡可能在血腫最大層面鉆孔，迅速引流。結果隨訪0.5～1.5 a，痊愈15例，生活自理21例，生活部分自理20例，放棄治療5例，死亡5例。結論早期血腫腔鉆孔引流治療高血壓腦出血能比較徹底清除血腫，在基層醫院(無立體定向設備)進行，損傷小，及早引流，解除壓迫，簡便有效，費用低，并發癥少，有效防止腦疝形成，能較好的改善預后。

高血壓腦出血;早期;血腫腔鉆孔引流;CT掃描

高血壓腦出血是由于高血壓動脈硬化導致腦內的小血管破裂引起的腦實質內出血，占腦血管疾病的30%～40%，病死率居腦出血性疾病的首位［1］。微創清除術治療高血壓腦出血已被廣泛應用于臨床，合理的手術時機和微創手術可以減少醫源性損傷，達到最好的療效。2005－01—2011－06，我科采用早期血腫腔鉆孔引流治療高血壓腦出血66例，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例中男43例，女23例;年齡40～78歲，平均59.2歲。均有高血壓史，入院時按GCS記分，3～7分11例，8～12例55例。

1.2 CT檢查 患者人院后均行CT檢查，結果顯示:腦出血位于基底節區60例，小腦及其他部位6例，其中破入腦室23例。血腫量:8例10～20mL(其中有2例出血部位在小腦內，有6例在顳葉內)，29例20～40mL，19例40～60mL，5例60～80mL，＞80mL有5例。

1.3 治療方法 28例患者行局麻加強化，38例行全麻。7 h內手術55例，7～24 h手術8例，24 h后手術3例。凡具備手術指征的患者，首先在CT上畫出兩外耳孔連線，為標志線，算出血腫的層面，直徑及量，距頭皮的深度，選擇血腫最大層面，避開重要的功能區、外側裂、竇、中央溝及腦膜中動脈，定位后，采用錐顱及電鉆鉆孔，待穿透內板時擴大一下骨窗，使能順利進針為止，然后用帶有刻度的腦穿針垂直刺入，往往有明顯的落空感，拔除針芯，可見到暗紅色血液流出，固定好穿刺針，用5mL注射器回抽，達50%～70%后，置管引流，頭皮處固定，6～12 h開始血腫腔注射尿激酶，一般3～5萬U+生理鹽水2～5mL，夾閉4 h開放，每次注藥前回抽，防止血塊堵塞，動態CT觀察殘血量及引流管位置，細心觀察引流液的顏色和量，注藥時的阻力進行判斷，一般2～5次可引流干凈，這時再復查CT 90%血腫消失，或不超過10mL，占位效應消退，中線復位，雖然有少量積氣，但顱內高壓得到改善，病人很快清醒，家屬滿意。術后血壓控制在160～180/105 mmHg以下，避免忽高忽低，可以給予硝普鈉靜點，舌下含服倍他樂克等，早期進行霧化吸入，靜脈注射沐舒坦，對防止呼吸道感染有效。結合具體情況一般于2～4 d引流干凈即撥管。

2 結果

本組隨訪0.5～1.5 a，痊愈15例，生活自理21例，生活部分自理20例，放棄治療5例未得到隨訪。本組死亡5例，其中2例死于心功能不全合并肺部感染，3例死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 手術時機選擇 高血壓腦出血除血腫直接壓迫局部微血管缺血梗阻壞死外，由于血腫分解產物的毒性作用使周圍腦組織逐漸水腫變性壞死，隨著病情進展而逐漸加重，手術目的是盡早清除血腫，解除壓迫，降低顱內壓，使受壓腦組織功能盡可能恢復，減輕出血后一系列繼發性病理改變，盡快打破惡性循環，減少病死率，提高患者生存質量［1］，高血壓腦出血患者一般在出血后30min左右形成血腫，血腫既有每位憝應，還有因分解產物毒性作用致腦組織損傷［2］，7 h后腦組織開始出現水腫、壞死，隨時間增長而加重，因此早期(3～7 h)清除血腫，既能有效降低顱內壓又能減輕血腫分解產物毒性作用對腦組織損傷［3］。但發病3 h內手術發生再出血的可能性大，致死，致殘率高，本組有8例病人，術后復查顱腦CT，出血量增加，后行開顱血腫清除。本組病例在發病后7 h內手術54例，24 h手術11例，24 h后手術1例。文獻［4］報道高血壓腦出血病人穩定。24 h后，內外科治療無明顯差異，若無特殊變化，手術意義不大，且部分患者外科治療的并發癥高于內科治療。考慮多種因素，因手術創傷小，結合我院實際情況，本組病例大多選在3～7 h以內手術。

3.2 GCS評分與治療方法選擇 GCS評分作為意識水平的量化指標，在判斷腦卒中，腦外傷等急癥病人的預后已得到肯定［5］。GCS評分在7分以上者除伴隨嚴重并發癥者，治療效果均較理想。手術與保守治療對于GCS評分＜7分者無明顯差異，但對＞7分者，手術確實能使患者早恢復，降低致殘率、病死率，提高生活質量。本組病例有2例是在發病后3 h內完成手術，因發病急、血腫量大，雙瞳散大，未搶救成功，

3.3 鉆孔引流優缺點 鉆孔引流能清除血腫，快速降低顱內壓，且創傷小，屬微創手術;但對血腫量大，出血兇猛，且腦疝嚴重者仍需開顱手術，實際上臨床中所見的血腫量大GCS記分低，瞳孔散大者，即使開顱亦預后不佳。根據大量臨床實踐證明高血壓腦出血患者，即使開顱手術，亦不需將所有血腫清除干凈，首次能清除血腫量的60%～70%即可［1］。鉆孔引流完全可以達到，而對出血量大;腦疝嚴重，GCS評分低的患者，即使開顱減壓，術后效果亦不佳［5］。

3.4 尿激酶的應用 尿激酶是一種非特異性纖容酶原激活劑，有較強的溶解凝血塊作用，不良反應小，根據顱腦CT復查，自血腫腔引流管或腦室引流管，注入含尿激酶3～5萬U的生理鹽水3～4mL，定時夾管開放，反復沖洗可使殘存的血腫溶解排出，但一定要作凝血功能檢查，功能欠佳者慎用。

總而言之，早期行血腫腔鉆孔引流治療高血壓腦出血是一種快速簡便、實用、有效的方法，尤其對我們基層醫院來說，很實用，掌握好手術適應證，選擇適合病例，同時采取有效措施預防和控制感染，消化道并發癥，糾正水電失衡，加強營養和對癥支持治療，能取得較好的效果。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:867－868.

［2］尚進，肖峰，杜靜，等.微創穿刺治療高血壓腦出血的療效觀察與分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2007，11(5):82－83.

［3］馮樹貴，黃明軍，李暉，等.鉆孔擴大骨窗治療高血壓腦出血56例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，9(2):88

［4］江普查，袁先原，黃偉，等.重型高血壓腦出血手術治療預后的影響因素［J］.臨床神經外科雜志，2008，(5):285－286.

［5］趙壁，陸顯禎.手術治療治療高血壓腦出血78例臨床分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13(9):560－561.

R743.34

A

1007－8991(2012)04－0048－02

(收稿 2012－01－15)