心臟病合并糖尿病病人體外循環術后并發癥的治療體會

劉 罡 杜德祿 李俊杰

河南新鄉市中心醫院胸心外科 新鄉 453000

心臟病合并糖尿病病人體外循環術后并發癥的治療體會

劉 罡 杜德祿 李俊杰

河南新鄉市中心醫院胸心外科 新鄉 453000

目的探討合并糖尿病的心臟病病人體外循環術后控制血糖對并發癥治療的意義。方法定期監測血糖，行血氣分析，調整酸堿及電解質平衡，應用胰島素控制血糖在15 mmol/L以下。結果手術后出現嚴重并發癥的病人均治療成功，治愈出院。結論在糖尿病病人的心臟手術中，有效的控制血糖，可以提高治愈率。

心臟病;糖尿病;體外循環

糖尿病是一種代謝異常性疾病。由于糖尿病自身導致的全身各臟器功能損傷，使心臟手術的危險性及并發癥明顯增加。2008－01－2012－01，我院治療心臟病合并糖尿病患者51例，其中5例出現嚴重術后并發癥，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男31例，女20例;年齡50～68歲，體質量45～76 kg。診斷:風濕性心臟病18例，冠心病33例。手術前心功能:Ⅱ級20例，Ⅲ級28例，Ⅳ級3例。術前診斷均為Ⅱ型糖尿病。5例(男4例，女1例)出現嚴重術后并發癥，心功能Ⅱ～Ⅲ級;1例為冠心病，行體外循環下冠狀動脈搭橋術，出現室顫+嚴重低心排量綜合征;2例為風濕性心臟病，行瓣膜置換術，出現嚴重低心排量綜合征;2例為風濕性心臟病，行瓣膜置換術+冠狀動脈搭橋術，1例出現室顫+嚴重低心排量綜合征，另1例出現嚴重低心排量綜合征。4例病人手術前均服用二甲雙胍治療，1例病人術前應用精蛋白生物合成人胰島素治療，空腹血糖控制在(7.6±1.5)mmol/L，體外循環停機結束時血糖在(19.1±1.8)mmol/L。術后12 h內血壓(收縮壓)均值為(83.1±2.6)mmHg。

1.2 方法 術后出現并發癥后，立即給予常規處理。室顫首先多次給予電除顫;低心排量綜合征給予升壓藥物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等藥物。同時立即行血氣分析和血糖的測定。在血糖達到15 mmol/L以上時，立即靜脈推注較大劑量的胰島素，劑量可從10 U～20 U/次開始(0.15～0.3 U/kg)，監測血糖，1 次/15min，并重復應用胰島素。可根據應用的時間和血糖的結果畫出折線圖，觀察胰島素應用后的反應。若血糖結果下降不理想，應加大胰島素的用量，20 U或30 U/次不等，甚至更多，盡可能將血糖控制在15 mmol/L以下［1］。在應用胰島素的同時，要注意補充K+，保持血K+在4.0 mmol/L以上。另外根據血氣分析的結果，適當補充碳酸氫鈉，調整酸堿平衡，使體內維持在偏堿的環境。血壓維持以尿量(＞1mL/kg·h)為最低的標準。待生命體征平穩后，可應用胰島素泵持續小劑量泵入胰島素，適當加大血糖監測間隔時間。

2 結果

5例合并糖尿病患者均治愈出院。

3 討論

糖尿病對于心臟體外循環手術來說是高危因素，由于麻醉、手術和體外循環的刺激，造成體內激素水平的紊亂，升血糖的物質增多，而胰島素抵抗增強，生理效能減低，使術后血糖水平明顯升高。同時糖尿病會造成全身多臟器功能損傷，從而也增加了手術的風險，延長術后恢復時間。

手術后的高血糖會使體內酸性物質，如酮體以及乳酸產生過多;另外術后負氮平衡，蛋白質分解后酸性物質增多，造成代謝性酸中毒。酸中毒會使外周血管收縮，微循環障礙，組織器官的灌注下降，代謝產物積聚，對血管活性藥物的反應變差，進而導致器官功能障礙。研究表明手術后乳酸的水平可以間接的反映手術預后，而高乳酸血癥是體外循環心臟手術后一個較常見的代謝紊亂［2］。控制血糖對圍手術期患者乳酸水平有重大影響［3－4］。應用胰島素治療后，減少體內酮體及乳酸的產生，同時適當補充碳酸氫鈉，有利于糾正酸中毒。在我們的治療觀察中，在血糖控制后，病人血壓相對于治療前來講比較容易控制。

術后高血糖也會使血鉀過多的丟失，使細胞內缺鉀。應用胰島素后可以激活心肌細胞膜Na+－K+－ATP酶，治療過程中補充氯化鉀溶液，可使K+轉運至細胞內，穩定心肌細胞膜，減少心律失常的發生，會對室顫的治療起到良好保證。

體外循環術后的缺血再灌注損傷是造成心肌細胞功能受損的重要原因，而Jonassen對心肌細胞的缺血再灌注研究表明胰島素具有直接的心臟保護作用［5］。另外研究中也表明胰島素可以抑制心肌細胞的凋亡來保護心肌細胞［6］。

大量研究顯示，心臟體外循環手術中的高血糖反應與圍術期并發癥和不良術后結局有密切關系［7－9］。糖尿病病人合并心臟體外循環手術圍術期出現并發癥后，要注重對血糖的控制，應用胰島素不僅具有調節糖代謝作用，還可通過更復雜的機制對心臟手術患者產生直接或間接的保護作用，對改善心臟手術患者預后有積極意義。

總之，對于合并糖尿病的心臟病病人，體外循環手術中的高血糖對手術的安全性有極大的威脅，應積極的控制血糖。

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Treatment experience of complications after extracorporeal circulation for cardiac surgery in patients with diabetes

Liu gang，Du Delu，Li Junjie .Department of Cardiothoracic Surgery，Xinxiang central hospital，Xinxiang 453000，China

ObjectiveTo explore effect on complications after extracorporeal circulation by controlled blood glucose for cardiac surgery in patients with diabetes.MethodsMonitored blood glucose and blood gas at regular time，adjusted acid－base and electrolyte balance，The insulin was infused to control the blood glucose under 15mmol/L.ResultsAll patients with severe surgical complications were discharged from hospital after recovery.ConclusionBy effectually controlled blood glucose for cardiac surgery in patients with diabetes，we would prevent the complications，improve the cure rate.

Cardiopathy;Diabetes;Extracorporeal circulation

R654.2;R587.1

A

1007－8991(2012)04－0002－02

(收稿 2012－02－08)