初期開展腹腔鏡膽囊切除術231例臨床分析

劉玉賓 張松海 周中華

河南輝縣市人民醫院普外科 輝縣 453600

初期開展腹腔鏡膽囊切除術231例臨床分析

劉玉賓 張松海 周中華

河南輝縣市人民醫院普外科 輝縣 453600

目的探討在基層醫院普及開展腹腔鏡膽囊切除術的安全性、可行性和主要并發癥的預防。方法回顧分析231例行LC患者的臨床資料。結果213例LC成功211例，中轉開腹2例，中轉率0.94%。并發癥4例(肺栓塞1例、膽管殘余結石2例，腹腔感染1例)。意外發現膽囊癌1例，死亡1例。結論基層醫院開展LC是安全可行的，手術適應證的把握、精細的手術操作、對膽囊三角區解剖變異的熟識以及腹腔鏡手術小組人員的相對固定是LC手術成功的關鍵。

膽囊切除術;腹腔鏡;并發癥預防;基層醫院

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)經過近20年的臨床實踐，已成為成熟定型的常見外科腹部手術，因具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優點，被視為膽囊良性疾患的首要治療方法［1］。但膽管損傷、膽漏、出血等并發癥的處理仍是一個棘手的難題，應引起足夠的重視?，F將我院2008－01—2011－11實施231例LC的資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組231例，男64例，女167例;年齡22～67歲，平均46歲。中轉開腹2例，中轉率0.94%。其中:膽囊結石并慢性膽囊炎171例，膽囊結石并急性膽囊炎26例，膽囊息肉37例，非結石性膽囊炎1例。合并糖尿病21例，高血壓56例。既往有腹部手術史37例(1例行十二指腸穿孔修補術后，余均為下腹部手術)。術前均經B超或CT檢查確診為膽囊病變，術后病理證實為:膽囊急慢性炎癥或膽囊息肉，1例病理提示膽囊癌(Nevin I期)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:年齡≥60歲患者術前檢查肺功能、心功能，心率＜55次/min做阿托品激發試驗，慢性阻塞性肺炎需在穩定期手術，冠心病半年內未未發作，且術前預防用擴血管及活血化瘀藥物，糖尿病血糖控制在11.1 mmol/L以下。常規術前禁食、置尿管。

1.2.2 手術方法:入院后立即進行常規術前檢查，無急性炎癥表現則及時安排手術，急性膽囊炎患者則術前使用抗生素，3 d后無論膽囊炎是否控制均安排手術。本組采用氣管插管全麻，取頭高足低，左側傾斜位。采用3孔法或4孔法技術，建立CO2氣腹，壓力維持8～14 mmHg，分離膽囊三角漿膜，然后用血管鉗解剖出膽囊“三管一壺腹”的關系。用可吸收夾處理膽囊管和膽囊動脈后，根據情況順行、逆行或順逆結合切除膽囊。根據術中情況，必要時放置腹腔引流管1～3 d。

1.2.3 術后處理:常規輸液3 d，急性膽囊炎、化膿性膽囊炎適當延長至白細胞降至正常，伴肝功能損害者給予保肝治療出院前、術后1個月復查B超。

2 結果

本組231例，中轉開腹2例(0.94%)，并發癥4例，膽管殘余結石2例，轉上級醫院行EST術。肺栓塞1例，腹腔感染1例，對癥處理后痊愈，1例于術后第2天發生肺栓塞，經搶救無效死亡。意外發現膽囊癌1例(Nevin I期)，定期復查。無膽管損傷病例發生。

3 討論

LC已成為治療膽囊良性疾病的金標準，并發癥發生率為2%～5.1%［2］。尤其易發生在開展的初期。特別是在基層醫院初期開展LC時，一旦發生并發癥，可能造成這項技術難以開展的局面。

3.1 嚴格掌握手術適應證 LC初期往往是發生并發癥的高發期，應嚴格按照由易到難，由簡單到復雜的原則，逐漸擴大手術適應證。開始主要選擇單純膽囊結石、膽囊息肉、慢性結石性膽囊炎等，經驗積累后才可逐漸擴大手術范圍如急、亞急性膽囊炎。同時必須全面掌握患者的病史、體征，了解急性發作的相關情況，如有無發熱、黃疸等，并密切結合影像學資料，對手術的難易程度充分了解。

3.2 順利度過腹腔鏡學習曲線 文獻報道［3］90%的膽管損傷發生在術者學習曲線期間。我們的措施為:⑴通過參加專業培訓班、會議，或短期專業進修，學習、汲取他人的經驗教訓，提高自己的認知水平。(2)組成固定的手術小組，通過理論、實踐的系統學習，使成員各司其職并密切配合，從而熟練掌握操作規程，降低因配合不當造成意外情況發生的幾率。(3)初次腹腔鏡手術必須在有經驗的教授指導下開展。我院與上級醫院聯系制定長期合作項目，前200例均在教授指導下完成。這些工作在確?；颊甙踩档筒l癥和降低中轉率方面起到重要作用。還要術中精細操作，避免膽管損傷的發生。膽管損傷是LC常見且嚴重的并發癥，多因術者經驗不足，對膽囊三角的解剖結構認識不足，不了解膽道局部解剖變異，術中出血多，術野欠清，盲目鉗夾電灼導致膽管損傷?；蛴捎诜磸脱装Y發作，膽囊三角緊密粘連，膽囊三角解剖變異等［4］。術者體會從下列幾方面預防:(1)LC醫師必須熟悉掌握肝膽系統正常解剖和變異結構，必須具備豐富的開腹膽囊切除經驗。(2)手術操作應圍繞hartman袋解剖分離，此袋是LC的重要標志，沿此袋向膽總管方向解剖出與之相連變細的膽囊管，切勿為了證實膽囊管與膽總管的連接而過多的向肝外膽管方向解剖。(3)Calot三角區的解剖盡可能多采用鈍性分離，同時經膽囊后三角入路解剖膽囊管。單純膽囊結石或膽囊息肉的患者Calot三角的解剖相對容易，對炎癥粘連的困難病例，首先初步判斷粘連的牢固程度，然后可采用邊沖洗邊鈍性分離的方法，切忌在未辨清條索組織前貿然切割，否則可能引起災難性后果。認清“三管一壺腹”的結構是關鍵，對Calot三角區冰凍粘連或Mirizzi綜合征，不能分離者應行膽囊大部切除術或果斷中轉開腹手術。LC術膽囊后三角入路，解剖標志清楚而恒定(膽囊壺腹大多突向外下)、解剖空間大、遠離肝外膽管，由此解剖膽囊三角更容易清晰，不易損傷血管和肝外膽管［4］。(4)對于特殊病變膽囊管如急性膽囊炎膽囊管水腫增厚，或膽囊管增粗，鈦夾不能完全夾閉，可采用分次上鈦夾或先絲線結扎后用鈦夾夾閉的方法。本組231例，其中完全逆行切除膽囊9例，順逆結合切除膽囊45例，無1例膽管損傷。

3.3 術中規范操作預防出血，避免再次手術 出血多見于膽囊動脈后支撕脫出血、肝被膜撕脫出血、穿刺孔及分離粘連處的出血等。預防措施:(1)術中必須注意膽囊動脈變異，尤其注意膽囊動脈后支的保護，以免損傷出血影響術野。(2)分離膽囊動脈時不要過分“骨骼化”，要帶些纖維組織，防止膽囊動脈滑脫出血。切斷動脈時，斷端不要留的過短，以免鈦夾脫落。(3)分離膽囊床時應從漿肌層開始，防止過深傷及膽囊床處門靜脈分支。(4)對術中滲血較多或止血不滿意時，可用紗布塊局部壓迫，如遇出血量較大或膽囊血管回縮不能快速止血時，切忌反復電凝或鉗夾，應果斷中轉開腹。本組術中意外出血5例，2例為后支撕脫出血，3例為剝離膽囊時過深損傷肝組織出血，均經術中處理止血未中轉開腹。LC術后放置肝下間隙引流管不僅可以引流腹腔出血、滲液、漏膽等起到積極治療作用，甚至可以避免再次手術，而且可以起到術后觀察作用。尤其開展初期，更應放寬指證。本組對膽囊炎癥明顯、膽囊床創面處理欠理想、術中有污染者常規放置引流共40例，無引流管并發癥。

3.4 正確面對中轉開腹 中轉開腹可以在一定程度上減少LC嚴重并發癥的發生，尤其是基層醫院開展LC的初期，更應正確掌握中轉開腹的指征。我們認為出現下列情況時應果斷中轉開腹:(1)膽囊與周圍組織嚴重廣泛粘連，根本無法顯露。(2)膽囊三角無法解剖，膽囊管、膽總管無法辨認，而膽囊又因慢性炎癥、纖維增生、瘢痕攣縮，無法逆行剝離。(3)意外出血無法控制。(4)術中發現膽道損傷或腹腔內其他臟器損傷，腹腔鏡下無法處理。本組患者中轉開腹2例屬于上述前兩種情況。

基層醫院開展LC初期一定要嚴格掌握其適應證，認真做好手術的各個環節，精細操作，正確認識中轉開腹問題，避免為了微創而忽視并發癥存在的問題。

［1］Yamashita Y Takada T，Kawarada Y，et al.Surgical treatment of patient with acute cholecystitis:Tokyo Guidelines［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(1):91－97.

［2］高峰，梅樂園，曹波，等.2793例腹腔鏡膽囊切除術后并發癥分析［J］.中國現代普通外科進展，2009，12(7):636－637.

［3］陳訓如.我國開展腹腔鏡膽囊切除術的現狀與展望［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):1931.

［4］陳永生，田雨，吳碩東。腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的預防和治療［J］.肝膽外科雜志，2010，18(2):89－90.

R657.4

A

1007－8991(2012)04－0037－02

(收稿 2012－02－11)