外傷性顱后窩血腫39例臨床分析

周相軍 喬 俊 朱映輝

河南信陽市中心醫院神經外科 信陽 46400

外傷性顱后窩血腫39例臨床分析

周相軍 喬 俊 朱映輝

河南信陽市中心醫院神經外科 信陽 46400

目的探討外傷后顱后窩血腫形成原因，發病機制防治措施及預后面。方法總結39例外傷性顱后窩血腫的臨床表現治療結果和預后。結果39例外傷性顱后窩血腫保守治療7例，手術32例，恢復良好33例，重殘2例，死亡4例。結論外傷性顱后窩血腫是一種少見特殊的顱內血腫，以硬膜外最多見，及時發現做出診治、手術，防止枕骨大孔疝降低致殘率及病死率。

外傷性;顱后窩血腫;枕骨大孔疝

外傷性顱后窩血腫是顱腦外傷中一種少見的、特殊的顱腦損傷，其臨床表現、診斷、治療與幕上血腫不同，如治療不及時致殘率和病死率較高。我院2003－01—2010－04，共收治外傷性顱后窩血腫39起例，治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男25例，女14例;年齡5～70歲，平均42.8歲。受傷原因:車禍27例，跌傷9例，墜落2例，打擊傷1例。著力點在枕部35例，顳枕部3例，頂枕1例。受傷至入院時間6 h內3例，1～12 h內5例，12～24 h 11例，1～3 d 9例，3 d以上11例，同期外傷性顱內血腫1363例的2.86%。

1.2 臨床表現 傷后原發性昏迷23例，其中持續昏迷3例，意識障礙呈進行性加重7例，傷后始終清醒9例。入院時GCS評分:13～15分者13例，9～12分者11例，6～8分者9例，3～5分者6例。有頭痛者35例，嘔吐者37例，血壓升高者17例，呼吸深慢而不規則3例，枕部軟組織腫脹及乳突區遲發性瘀血斑共19例，頸部抵抗13例，單側瞳孔散大2例，雙側瞳孔散大4例，共濟失調者6例，錐體束征者14例。

1.3 影像學檢查 入院是均行腦部CT掃描，第2、3、5天分別復查頭顱CT掃描頭顱MRI檢查，若有意識加深，隨時急診復查頭顱CT，首次CT掃描發現顱后窩血腫19例，復查CT發現20例，其中4例為幕上血腫清除術中后繼發幕下血腫。血腫類型:硬膜外血腫29例，其中跨橫突者17例，硬膜下血腫2例，小腦內血腫8例。血腫量≤10mL者7例，10～40mL者32例，合并幕上血腫6例，幕上對沖部位損傷14例，原發性腦干損傷2例，伴有枕骨骨折26例，顱底骨折3例，人字縫分離4例。

1.4 治療方法 本組病例32例行手術治療，硬膜外血腫27例，硬膜下血腫1例，小腦內血腫4例。7例保守治療，小腦內血腫4例，硬膜外血腫2例，硬膜下血腫1例

2 結果

本組傷后3～6個月GCS評分恢復良好33例，重殘2例，死亡4例。

3 討論

外傷性顱后窩血腫在臨床上較少見，占顱內血腫的2.6%～6.3%［1］。本組僅占2.86%，由于顱后容量有限，隨著血腫的形成和擴大，壓迫腦干容易出現急性梗阻性腦積水［2］，導致幕上腦積水，增加顱內壓，進一步加重病情。故一旦發生外傷性顱后窩血腫，易發生枕骨大孔疝病死率極高［3］。

顱后窩血腫多數是由直接暴力引起的損傷，以硬膜外血腫最多見，本組硬膜外血腫占74.3%，其中86.2%以上的硬膜外血腫，伴有枕骨骨折，故發現枕部受力枕骨骨折應注意顱后窩血腫的發生，4例無骨折外傷性顱后窩血腫，是受傷時顱骨變形撕破硬膜血管所致。

本組亞急性顱后窩血腫占28.2%，其中發生原因為:⑴小靜脈出血緩慢，首次CT掃描是血腫尚未形成。⑵由于顱內壓增高，幕下已損傷血管，受損血管壁承受較高的壓力，暫時起壓迫止血作用。當幕上血腫清除術后或應用脫水劑腦組織復位，顱內壓降低，局部壓迫作用消失，使原處于閉塞狀態，受損血管開放出血、滲出或漏出。⑶病人燥動，血壓升高，原挫傷或硬化的血管出血。⑷病人多有低血壓或嘔吐誤吸，引起腦組織缺血、缺氧，酸性物質增多，加重血管舒縮機制障礙，可導致繼發性出血。⑸由于凝血功能障礙，或病人出血凝血消耗凝血因子，致凝血功能障礙更加重出血，血腫形成，因此應高度警惕顱后窩遲發性血腫發生［4］，應及時復查腦CT掃描。

頭痛、嘔吐、頸部疼痛、部抵抗進行性意識障礙是顱后窩常見癥狀。病人意識昏迷瞳孔反射存在，呼吸節律改變，小腦、腦干體征是該病特征性臨床表現，同時也是枕骨大孔疝形成前期表現，一旦出現病情危重死亡。因此，傷者凡枕部著力，有枕骨骨折、頭痛、嘔吐癥狀進行性加重，頸枕部頭皮腫脹或出現乳突區遲發性淤血斑者即應考慮顱后窩血腫的可能。由于頭顱CT、MRI掃描檢查不僅可以精確地顯示血腫部位，血腫量，血腫與橫竇、乙狀竇、腦干重要結構的關系。而且能顯示腦干四腦室受壓情況，以及幕上是否腦積水，不僅大大提高了顱后窩血腫檢出率，而且為提高手術治療創造了重要條件，以及術后病人療效預后評估提供依據。在病人未出現特征性臨床表現前，應及時行頭部CT檢查、頭顱MRI檢查，以便早作診斷降低病死率。

只要顱后窩血腫占位效應存在，絕大多數血腫應急診手術血腫清除減壓，血腫量＞10mL即有手術指征，但硬膜外靜脈溝竇血腫除外［1］。因其不足10mL血腫可影響靜脈回流，幕上顱內壓升高，血腫機化后會引起靜脈狹窄，慢性顱內壓升高，導致嚴重后果。血腫＜10mL無意識障礙及臨床癥狀，復查CT血腫無變化，特別是血腫合并凹陷骨折嵌入靜脈竇，可暫保守治療嚴密觀察病情。本組小腦內出血9例，其中7例小腦半球血腫，最大徑均＜3cm采用保守治療，效果良好。

外傷性顱后窩血腫的手術處理:除常規開顱手術原則外，應注意以下幾點:⑴幕上幕下血腫共存時，根據血腫對腦組織及腦干的危害性決定手術先后。⑵對于小腦內血腫、硬膜下血腫，骨窗應暴露橫竇乙狀竇邊緣，以便發現控制小腦內血管和小腦上表面撕裂的橋靜脈。⑶術前應側腦室外引流術，預防及治療急性梗阻性腦積水和腦組織膨出。側腦室引流術時，為了防止對腦干后組腦神經牽拉擠壓以及小腦上疝，腦脊液引流應保持在Monro孔水平上20 cmH2O柱緩慢引流;術后3～5 d拔除引流管。⑷術中發現硬膜張力很高時，在硬膜上切一小口，用腦針穿刺抽吸血腫，和切開枕大池釋放腦脊液后再剪開硬膜，預防腦組織疝出。⑸小腦組織挫裂傷，仔細止血，水腫明顯，可切除小腦半球外側部。必要時用骨膜、筋膜人工硬膜，減張嚴密修補硬膜行后顱窩擴容，對血腫較大偏下腦干受壓后，咬除枕大孔后緣和寰椎后弓，解除對腦干的壓迫。

術前意識水平是判斷預后的重要指標，意識清楚GCS:9～15分患者保守或手術治療預后均良好;意識模糊GCS:6～8分患者經及時治療多數能恢復，常多有后遺癥;意識昏迷GCS:3～5分患者合并腦干損傷、錐體束征陽性恢復率為33.5%，單純后顱窩血腫如能治療及時也預后良好［4］，即使合并幕上血腫，只要及時診斷治療，也能收到滿意效果。只有合并廣泛而嚴重的腦挫裂傷，腦干損傷預后不良。本組GCS:3～5分6例，死亡4例，重殘2例。

總之，外傷性顱后窩血腫是一種少見特殊的顱腦損傷，提高對其認識，警惕顱后窩血腫發生和發展，及時發現做出診治手術，防止枕骨大孔疝降低致殘率及病死率。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學校出版社，1998:341－342.

［2］Karasawa H，Furuya H，Naito H，et al.Acute hydrocephalus in Posterior fossa injury［J］.J Neurosurg，1997，86(4)，629－632.

［3］Hecimovic I，Blagus G，Krisrek B，et al.Successful treatment of traumtic acute Posterior fossa Subdural hematoma:reportof two cases［J］.Surg Neuol，1999，51(3):247－251.

［4］李迎山，畢可禮，崔靈巖，等.外傷性后顱血腫［J］.中華神經外科學雜志，1993，9:89.

R651.1+5

A

1007－8991(2012)04－0047－02

(收稿 2012－01－11)