神經監測儀在甲狀腺手術中的應用

程洪霞，劉靖榮，張新芝，賈冬梅

喉返神經損傷是甲狀腺手術的常見并發癥。據近年的文獻報道［1]，甲狀腺手術引發喉返神經損傷的總發生率為1% ～14%。2010年4月以來，我院引進美國尼高力神經電生理術中監護儀，在神經監測下進行甲狀腺手術，現已成功手術150例，無一例發生術中喉返神經損傷。現報告如下。

1 臨床資料

本組共150例，男46例，女104例;年齡36～78歲，平均48歲;左側 41例，右側 62例，雙側47例;以往1次手術史30例，2次手術史18例;胸骨后甲狀腺8例，Ⅲ度腫大的甲狀腺96例。126例有臨床癥狀，如壓迫不適感、吞咽困難、咳嗽等;24例無臨床癥狀，由健康查體發現。術前均由甲狀腺B超及CT確診。手術時間39～80 min，平均56.8 min。

2 術前準備

2.1 術前訪視

甲狀腺手術患者多數對手術存有擔心和焦慮心理。手術室護士于手術前1 d攜帶PDA和自制術前訪視手冊到病房訪視，仔細查閱病歷資料，向主管醫生了解患者病情、心理狀況，向患者及家屬介紹手術室基本情況和手術大致過程、注意事項，做好心理護理，減輕其緊張不適感，使之保持平穩的情緒，主動配合手術治療。

2.2 物品準備

需準備的物品包括:尼高力神經電生理術中監護儀、電極線、超聲刀、電刀、甲狀腺器械包、0-3絲線、0-4薇喬抗菌縫合線、甲狀腺縫針、電刀手柄、一次性體外引流容器、止血紗布。

3 術中配合

3.1 巡回護士的配合

患者入手術室后注意保暖。巡回護士再次與患者溝通，對患者進行心理疏導，緩解其緊張情緒，使其配合各項操作;與手術醫生、麻醉師共同核查患者信息后，于左上肢建立外周靜脈通道，便于術者操作;配合麻醉師進行氣管內插管行全身麻醉，并備好吸引器。待患者全麻后擺放其頭處于仰臥位，肩部墊高，使頭后仰，以充分顯露頸部;頭部墊頭圈，眼睛用貼膜保護以防止暴露性角膜炎;雙上肢固定于身體兩側，注意避免皮膚與金屬接觸，防止使用電刀時灼傷皮膚;嚴格執行患者安全核查制度，防止手術患者和手術部位錯誤;術中根據術者需要，調整手術床高度。

將神經監測儀安全推至手術間備好電極線、同心圓探針，將監測儀的放大器、記錄頭盒和刺激頭盒妥善放置，連接好記錄用的無菌電極線，插上電源線，打開儀器車后的隔離電源開關。打開計算機開關，進入到Windows XP后，打開桌面程序Endeavor CR，根據手術需要選擇術中要使用的模板，打開即可。點擊開始預覽，記錄手術資料，最后點擊非連續刺激按鈕，編輯，保存，打印。手術結束以后關閉Endeavor CR程序，關閉計算機及儀器車后的隔離電源開關，整理好儀器的記錄頭盒，拔掉電極線，檢查針頭的完整性，妥善放置電極線。監測過程中嚴格無菌操作，密切觀察患者情況，術后送檢病理標本。

3.2 器械護士的配合

常規消毒鋪巾，頸部兩側各墊一無菌小巾做成的小球。手術中保護好切口，用小拉鉤拉開切口。在頸中線處縱行切開深筋膜后，用血管鉗分開肌群，分離顯露甲狀腺外囊。以超聲刀分離甲狀腺周圍組織，用米氏鉗分離出甲狀腺上、下動脈后，超聲刀分次切斷甲狀腺主要血供。靠近喉返神經解剖分離組織時，在鉗夾、結扎或切斷之前，以神經刺激探針刺激該組織，如監測儀屏幕未顯示波形或未能聽到聲帶活動聲音，即可認為該處無神經存在，可安全地進行必要的手術操作;如見到喉肌電波或聽到放大的肌電活動聲音，即表示該組織中有神經經過。

甲狀腺殘面徹底縫合止血后，用溫鹽水沖洗創面，檢查整個創面無出血后，放置止血紗布、一次性體外引流容器。撤除肩下軟墊，與巡回護士共同清點器械、縫針、敷料，縫合后的切口用酒精消毒，用紗布和敷貼覆蓋。

4 討論

喉返神經損傷是甲狀腺手術中常見并發癥之一，會嚴重影響患者的生存質量，易產生醫療糾紛［2]。以往為了避免神經損傷，經常使用頸叢神經阻滯麻醉，讓患者清醒，術中觀察有無聲音嘶啞以判斷有無神經損傷。因手術體位特殊，患者處于清醒狀態，易產生緊張、焦慮、甚至恐懼的心理。為了徹底減輕患者術中緊張、焦慮和恐懼心理，在全麻下行甲狀腺手術，術中用神經監測儀監測，有效地避免了喉返神經損傷。尤其在復雜甲狀腺手術中，如果術中發生喉返神經的各種非切斷性損傷，電刺激后波形的峰值可降低。此外，術中及時應用激素可減輕神經水腫。我院自開展神經監測下甲狀腺手術以來，無一例喉返神經損傷，確保了患者的手術安全［3]，大大減少了由此發生的醫療糾紛。

神經監測儀在使用過程中應嚴格執行操作程序，術中盡量使刺激電量控制在5 mA以下，以防止神經損傷。另外，監測儀器價格昂貴，使用中應注意保護各種頭盒，避免硬性拽拉各種電極線，保持電極針的完好，在使用、刷洗、滅菌處理的每一環節均應注意保護，妥善放置，輕拿輕放，避免損傷。

［1] 呂新生.甲狀腺手術時喉返神經損傷的預防和治療［J] .中國普通外科雜志，2007，16(1):1－2.

［2] 王正業.甲狀腺手術中喉返神經的損傷及預防［J] .醫學理論與實踐，2009，22(9):1089－1090.

［3] 韓彬，李朋，于志強，等.術中喉返神經監測系統在甲狀腺開放手術中的應用［J] .中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17(1):23－24.