傳統手術治療腰椎間盤突出癥的療效分析

程建民

河南清豐縣人民醫院 清豐 457300

腰椎間盤突出癥目前治療方式多采用內置物固定，椎間置Cage融合，造價昂貴，創傷大。我院自2000－02—2010－02采用傳統無內置物的手術方式治療椎間盤突出癥患者94例，取得良好療效，現報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組94例，男61例，女33例;年齡22～61歲，平均42歲。病程4個月～12 a。患者均查X線片、CT及MRI。腰椎間盤突出部位:L3～4:13例;L4～5:47例;L5～S1:34例(其中包括二階段的椎間盤突出)。左側型37例，右側型41例，中央型16例。病例選擇標準:(1)經病史、體檢符合腰椎間盤突出癥臨床癥狀。(2)查X線片、CT、MRI確認病變的椎間隙與臨床癥狀相符合。(3)經保守治療3個月無效。(4)單側下肢或雙下肢肢體感覺障礙肌力下降，反射減退，有或無大、小便功能障礙。(5)合并間歇性跛行椎管狹窄表現。(6)排除其他疾病如頸椎病、椎體轉移病、腰椎滑脫等。(7)患者無明顯手術禁忌證。94例中全部有腰腿病，19例右間歇性跛行，76例棘突間壓痛，其旁側1 cm處有壓痛及下肢放射痛，83例直腿抬高試驗陽性，74例肌力下降以踇背伸力減退為明顯，腱反射減弱67例，小腿外側及足外側皮膚感覺減退79例，脊柱后伸試驗陽性43例，馬尾綜合征7例。

1.2 手術方法 本組手術全部采用硬膜外麻醉，手術方式分為開窗、半椎板切除、全椎板切除三種方式。全部俯臥位于脊柱托架上，后正中入路，切口長6～10 cm其中椎板間開窗法:自棘上韌帶剝離單側骶棘肌，半椎板拉鉤牽開，顯露病變椎間隙及黃韌帶，咬除黃韌帶及上下相鄰部位的部分椎板，小關節內側1/3～1/2，術中充分擴大側隱窩后壁、前壁及外側壁的致壓因素，顯露硬膜囊及神經根，牽開并保護，于髓核突出明顯處，纖維環用尖刀環形切開，以直及120°角髓核鉗夾取髓核組織，徹底取凈。半椎板切除法:保留棘上棘間韌帶，剝離單側骶棘肌，用骨刀切除病變間隙上下位椎板，顯露硬膜囊及神經根，牽開保護，于髓核突出明顯處，纖維環用尖刀環形切開，取凈髓核組織。全椎板切除:分離雙側骶棘肌，咬除相應節段棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、雙側椎板、黃韌帶及部分關節突，顯露硬膜囊及神經根，牽開并保護。切除突出的椎間盤。全組行開窗髓核摘除47例，半椎板切除髓核摘除31例，全椎板切除髓核摘除16例，術后引流管根據引流管于48～72 h拔除，術后2 d開始直腿抬高，預防神經根粘連。常規用抗生素，脫水劑3～5 d，激素3 d;并盡早進行腰背肌及腹肌功能鍛煉，2周后在腰圍保護下離床活動，3個月內均需佩戴腰圍并避免劇烈活動。

2 結果

全組患者住院時間7～15 d，平均12 d，切口均I期愈合。術后所有患者感覺運動較術前明顯改善。術后JOA評分22～27分，平均25分。所有患者均順利出院，無神經根損傷，無錯誤定位，無腰椎滑脫等并發癥。全組病例均獲隨訪，隨訪6個月～11 a，平均3.2 a，根據 Nakai評分標準:優 57 例(60.6%)，良 32 例(34.0%)，中5 例(5.3%)，優良率94.6%。

3 討論

腰椎間盤突出癥系由椎間盤變性纖維環破裂，髓核突出并刺激或壓迫神經根、馬尾神經而表現出的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥經保守治療無效，應考慮手術治療，而手術方法從傳統的開窗髓核摘除，到目前被廣泛應用于的椎弓根釘內固定，椎間融合器應用，再現在逐漸興起椎間盤鏡，甚至更高一級的椎間孔鏡，其方式在不斷更新、演變，但手術的觀點始終改變，那就是實現創傷有限化，對腰椎穩定影響最小化，手術個體化。

目前在治療腰椎間盤突出癥手術中內固定物被廣泛應用。有報道稱［1］，沒有令人信服的醫學證據表明首次腰椎間盤突出癥手術需要常規行腰椎融合，除外患者有腰椎不穩或有嚴重的腰背疼，傳統手術方式是治療腰椎間盤突出癥的首選，因傳統手術方法可增加脊柱穩定性，對其他病因引起的癥狀也有一定療效，有效摘除椎間盤髓核，減輕神經根的壓迫［2］。有效減輕由腰椎間盤突出癥引起的腰腿疼痛等癥狀。應用傳統手術方法治療腰椎間盤突出癥取得良好療效的關鍵在于嚴格適應證的把握和手術方式的正確選擇。本組病例在經過認真的癥狀、體征檢查如腰痛、坐骨神經痛、馬尾神經綜合征，腰部活動受限，病變間隙棘突有壓痛，直腿抬高試驗陽性等。之后還要結合腰椎平片，CT及MRI檢查，以確定臨床癥狀是否與突出間隙椎間盤相符合，并與可引起與腰椎間盤突出癥類似癥狀的其他疾病如腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎結合、椎管內腫瘤、神經根及馬尾腫瘤等疾病相鑒別。手術方式的選擇需根據癥狀、體征、術前檢查以及術中探查情況決定。原則是盡量保留生理解剖結構，既充分顯露術野，松解脊髓及神經根的受壓因素，不致誤傷，又減少不必要的破壞［1］，對年輕患者大多為單純性椎間盤突出，我們采用椎板間“開窗”法。對合并有一側側隱窩狹窄者，我們采用“半椎板切除術”摘除髓核的同時，給予去除該處上下關節突的內側半，開放椎管，側隱窩，使受壓神經根得到徹底釋放。對于“中央型椎間盤突出”我們采用全椎板切除能夠獲得良好的顯露。手術方式不同，但目的均是取得對受壓神經根的徹底松解。對于內植物，除合并腰椎滑脫等明確的不穩定因素外，無須行椎弓根釘內固定椎體融合。本組病例均未放置內置物，在隨訪期內均未發現有腰椎失穩的癥狀出現。

手術注意要點:(1)準確定位，定位時特別注意有無移行椎，定位準確是手術成功的關鍵所在，術中的定位標志一定要與術前X線片、CT、MRI片影像所顯示的病變椎間隙相符合。(2)髓核摘除徹底，以防引起同間隙的“再復發”，不必擔心椎間隙的丟失引起神經根的壓迫。因正常情況下，相鄰椎弓根間椎間孔的高度平均為(18.59 ±2.92)mm，而神經根直徑為(4.37 ±1.08)mm。有學者指出即使椎間盤完全消失，相鄰的椎弓根上下緣構成的椎間孔亦不會壓迫神經根。侯材勛等［3］報道104例單純髓核摘除術后隨訪8～20 a，椎間隙高度均有不同程度丟失，但最大幅度不會對椎間孔內的神經和血管造成壓迫，本組患者無1例癥狀復發者。(3)對神經根的松解要徹底，使其上下自由移動的范圍約在1cm，要見到硬膜囊搏動。(4)術中止血徹底，可用腎上腺素鹽水棉片壓迫止血，不建議放置明膠海綿，以免引起神經根刺激癥狀及MRI“復發”影像表現［4－5］。(5)嚴格無菌技術，預防椎間隙感染。(6)對剝離粘連的硬脊膜時要直視下耐心操作，戒急躁，寧“慢”勿“快”嚴防硬膜損傷及腦脊液漏。

［1］田方云.腰椎間盤突出癥手術療效分析［J］.中國醫藥導報，2012，9(3):149.

［2］徐光明.手術治療腰椎間盤突出癥98例療效觀察［J］.山東醫藥，2012，2(24):75 －76.

［3］侯樹勛，李明全，白巍，等.腰椎髓核摘除近期療效評析［J］.中華骨科雜志，2003，23(9):513 －517.

［4］吳學文，馬巍，位國文，等.腰椎間盤突出癥術后復發研究進展［J］.腰腿痛雜志，2009，30(2):161 －163.

［5］Gaspar W，Campbell B，Barbier D，et al.The casper miarosurgical discectomg and compsrison with a conventional standard lumbar disoprocedure［J］，Neurosurgery，1991，28(1):78 －86.