著眼于我國臨床護理實際 解決護理診斷應用中存在的問題

趙修春，岑慧紅

整體護理理論和護理診斷的概念引入我國后推動了我國護理學的發展，但是護理診斷在實際應用和臨床教學中也遇到了不少的問題和困惑，限制了其在臨床的使用。根本原因在于護理診斷的概念不清、我國護理處理的職能與北美國家存在差距及有些護理診斷不符合我們的語言習慣。解決的方法應該從我國的臨床護理實際出發，首先明確醫護合作性問題與護理診斷，在醫護合作性問題上不提護理診斷，以保持醫護記錄的統一及護理記錄要使用醫學術語的要求。對于護士，不依賴于醫生可以獨立執行的工作，才能提護理診斷。北美護理診斷協會（North AmericaNursing Diagnosis Association，NANDA）的護理診斷不完全符合我國國情，可以借鑒其可取之處的同時建立符合我國國情的護理診斷體系。同時要改變目前的護理病歷中以畫鉤選項為主的護理病歷書寫方式，以培養和提高護士的整體護理思維和護理水平，推動護理學的發展。

1 護理診斷在臨床應用和教學中存在的問題

在中國引進使用整體護理理論以來，NANDA的護理診斷應用至今，護理工作由比較被動變為更主動，由經驗性護理上升為循證護理，并給中國護理界提供了能與世界護理共同交流、共同進步的平臺，意義非比尋常［1］。然而，這一先進的護理理念在實踐中也遇到了不少的問題。自2002年國家頒布了醫療事故鑒定規章及相關法規中明文規定護理記錄可以被病人復制以來，許多大醫院在書寫護理病歷的護理記錄時恢復到傳統的交接班記錄，使護理程序在臨床的應用乃至整體護理的落實基本處于停滯甚至倒退的狀態［2］，目前臨床上基本上不提護理診斷；同時，護理診斷在教學中也出現了很多問題，主要表現在許多教師都覺得有些護理診斷很難理解，或者不符合我們的語言和文化習慣，學生常常把癥狀、體征、護理診斷、醫療診斷混淆等。為什么美國推行了60多年，在我國護理界推行了20余年的美國的先進護理模式還會出現這樣的問題呢？

2 護理診斷應用中存在問題的原因

2.1 護理診斷的概念不夠清楚 護理診斷是指采用護理措施能夠解決的問題，護士獨立進行處理，以主觀、客觀資料為診斷依據，護士應以自己的主觀感覺和標準判斷病人的反應［3］。NANDA所提出的護理診斷分類結構是以美國為首的經濟發達國家的護理界同仁，把除了疾病護理以外的，社會要求護士應該做到和可以做到的護理工作進行了科學的界定和分類［2］。雖然廣義的護理診斷包括醫護合作性問題，但是這種廣義卻容易帶來概念上的模糊或者混亂，或者使用者會更加注重護理診斷而忽視合作性問題［4］。也使護理診斷在我國的臨床實際應用受到了限制。

2.2 我國的護理職能與北美國家的護理職能存在差距 現有的護理診斷中有許多是我國護士不能獨立處理的。如“組織灌注量不足”“心輸出量減少”等，在應用時難度大而意義小。我國的護理職能不能對癥處理，如對“疼痛”“發熱”等癥狀不能通過有效的護理措施獨立解決［5］。而在西方某些國家，達到一定級別的護士經過培訓后可以擁有一定范圍內的處方權［6］，所以，不少與疾病癥狀或體征相關的護理診斷超出了我國絕大部分護士的處理范疇，這些護理診斷在我國應該列為醫護合作性問題。

2.3 有些護理診斷不符合我們的語言習慣 如“體溫過高”，有人就疑問體溫過高的標準是多少，很容易讓人產生歧義，界定為體溫升高更好理解些［1］。再如呼吸困難的護理診斷有低效性呼吸型態和氣體交換受損，兩者之間的界定有重疊的部分，容易讓人費解與混淆。再如咳嗽、咳痰的常用護理診斷是清理呼吸道無效，但不是所有的咳痰都是清理呼吸道無效，如果病人能夠順利地排痰，就不應該有這個護理診斷。并且咳嗽、咳痰的治療使用化痰藥物、霧化吸入或補液的方法稀釋痰液基本是遵醫囑執行的治療措施，應該歸為醫護合作性問題，如病人無力咳痰，痰液咳不出，可能導致窒息，護理診斷應該是窒息的危險。

3 解決方法

3.1 著眼于我國臨床護理實際，在護理病歷中明確護理診斷與醫護合作性問題 在臨床護理工作中，護理的第一位工作是配合醫生對病人的疾病進行治療。因為病人就診的主要原因是疾病帶來的痛苦，只有解決了疾病的問題，病人的痛苦才可以解除。從這一點來說，疾病本身成為最主要的問題，這是最基本的、最迫切的需要，此時護理的首要工作是配合醫生治療，并且對病人病情進行觀察，及時發現和判斷身體的異常情況、潛在并發癥及其表現并及時通知醫生。在配合醫生治療的同時，護士還要對病人的整體健康狀況包括心理和生活狀況提供護理。在這些方面，護理的工作相對獨立，不依賴于醫生。我們常常提到的護理診斷應該特指這些。因此，在護理病歷書寫中，首先要提出醫療診斷，數后再提出醫護合作性問題，最后再提出護理診斷、護理措施。

3.2 對于醫護合作性問題，只需提出主要癥狀或體征及潛在并發癥，不再提護理診斷 這樣做簡單明了、客觀和嚴謹，符合我國臨床護理的實際，符合臨床護理病歷記錄使用醫學術語和醫護記錄的統一的要求。其實NANDA很多護理診斷的依據都是疾病發病機制的解釋，如果沒有扎實的醫學基礎，就不能很好地解釋；同時，如果沒有扎實的醫學基礎，護士也很難準確理解醫囑的意圖及要注意觀察哪些情況，以及時發現并發癥。護理如果是基于對疾病透徹的理解，一定會為病人提供更好的護理，也一定能推動護理學自身及護理科研的發展。

3.3 建立符合我國實際的護理診斷體系，推動護理學的發展盡管NANDA所提出的護理診斷有一些不符合我國國情和人文現狀的地方，仍然有很多護理診斷適合我國。目前，NANDA的護理診斷已經發展到200多個［7］，所以有人提出專門開設護理診斷課程的設想［8，9］。筆者認為，與其花很多的時間學習并不完全適合我國國情的護理診斷，不如借用其思想理念，建立適合我國國情的護理診斷。其實在10年前已經有學者提出建立我國國情的護理診斷分類體系［10］，并且《健康評估》教材中已經有根據功能型健康形態來評估病人的健康狀況，這種護理診斷分類體系簡單、實用。但在臨床護理課程的教材中，仍然沒有把醫護合作性問題和護理診斷區分開。筆者認為，如果不把醫護合作性問題和護理診斷在實際中應用明確化，即使開設專門的護理診斷課程也只能是紙上談兵。并且不針對臨床具體疾病的很多與疾病相關的護理診斷不僅數目較多，且很難解釋清楚。

3.4 改變護理病歷書寫形式，培養清晰的臨床整體護理思維護理病歷是整體護理思維的體現。目前的護理病歷中，有許多是采用固定選項和畫鉤的方式對病人的情況進行評估，這種評估方式非常不利于整體護理思維的培養。雖然護士的臨床工作繁重，但是簡單扼要、反映病人主要病情的護理病歷還是需要的，有利于護士和護生在臨床工作中抓住主要問題，同時也能培養其全面地考慮和解決問題的能力。

如對一個重癥肺炎的病人，醫療診斷為肺炎。醫護合作性問題：發熱，咳嗽、咳痰、呼吸困難。潛在并發癥：感染性休克、呼吸衰竭。護理診斷：有窒息的危險、活動無耐力、生活自理缺陷。醫護合作性問題的護理措施為遵醫囑給予抗感染、補液、化痰、吸氧等對癥治療。同時觀察病人是否有血壓下降、脈搏快、意識淡漠、四肢發涼、尿量減少的休克表現及呼吸困難加重、呼吸頻率加快、口唇及四肢末梢發紺等呼吸衰竭的早期表現。若病人身體極度虛弱、無力咳痰，可能導致窒息的發生，這個問題應該納入護理診斷。另外，患病或身體衰弱、感染、中毒癥狀都使得病人有活動耐力減低的情況，通過讓病人盡量臥床休息、給病人提供生活護理可以解決，所以納入護理診斷的范疇。病人因病臥床，生活不能自理，護士可以提供幫助解決，所以生活自理缺陷納入護理診斷。

4 小結

護理診斷在我國實際應用中出現的問題，應該結合我國實際情況加以解決。西方國家的護理診斷可以借鑒，而不是照搬。同時還應該改變臨床護理病歷的書寫形式，培養護士的整體護理思維，促進我國護理學的發展。

［1］ 劉麗萍.部分NANDA護理診斷缺陷分析及對策［J］.護理學報，2006，13（10）：27－29.

［2］ 李寧，蔣剛.對護理診斷的重新定位［J］.中華護理雜志，2004，39（5）：378－379.

［3］ 夏麗.護理診斷書寫誤區的分析［J］.山東醫學高等專科學校學報，2009，31（1）：79－80.

［4］ 黃儉強.護理診斷應用中的問題與對策［J］.中國實用護理雜志，2005，21（11上半月版）：70－71.

［5］ 尹春霞.護理診斷教學中存在的問題與對策［J］.衛生職業教育，2009，27（18）：50－51.

［6］ 李娜.從國外護士處方權的發展看我國的護士處方權［J］.護理研究，2009，23（5A）：1192－1193.

［7］ 王斌全，趙曉云.護理診斷的發展［J］.護理研究，2008，22（10B）：2725.

［8］ 余江萍.護理專業增設護理診斷課程的思考［J］.護理研究，2002，16（8）：487.

［9］ 楊守政，耿建英，高立勛，等.護理診斷橋梁課程的設置問題與思考［J］.中國醫院管理，2011，21（11）：44－45.

［10］ 蔣剛，李寧.對建立我國護理診斷分類體系的探討［J］.中華護理雜志，2004，39（8）：638－639.