人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人疼痛控制的研究進(jìn)展1）

黃式環(huán)，韋宏文，韋映花，曾葉玲，梁家鳳，施金艷

人工膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）技術(shù)已成為治療骨性關(guān)節(jié)炎所致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙的有效方法。然而TKA術(shù)后病人大部分伴有重度疼痛，疼痛是令人不快的感覺和情緒上的感受［1］，病人因懼怕疼痛而拒絕康復(fù)訓(xùn)練，從而影響手術(shù)效果［2］。目前，不少學(xué)者致力于TKA病人圍術(shù)期疼痛控制的研究，并取得了一定的成效。現(xiàn)就TKA病人的疼痛控制現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以選擇更合適的服務(wù)模式、更系統(tǒng)的疼痛管理方案并運(yùn)用于臨床，促進(jìn)圍術(shù)期的疼痛管理不斷發(fā)展。

1 TKA病人圍術(shù)期疼痛的原因

骨關(guān)節(jié)炎病人手術(shù)前由于炎癥對(duì)膝關(guān)節(jié)面造成的持續(xù)損傷，病人從輕度疼痛逐漸發(fā)展為行走、爬樓梯、膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)都會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛［3］，當(dāng)膝關(guān)節(jié)面完全被損壞后，這種疼痛反而會(huì)減輕，但此時(shí)膝關(guān)節(jié)功能已完全喪失，日常活動(dòng)無法進(jìn)行，病人生活質(zhì)量嚴(yán)重下降［4］。TKA是治療骨性關(guān)節(jié)炎所致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙的有效方法。有學(xué)者通過對(duì)299例TKA病人進(jìn)行觀察，病人術(shù)后早期均存在劇烈疼痛，主要因手術(shù)對(duì)骨和軟組織的損傷及假體的植入引起，疼痛的嚴(yán)重程度影響了TKA手術(shù)的效果［5］。因此，對(duì)TKA病人進(jìn)行疼痛控制可以緩解病人的緊張情緒，利于病人積極參與術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉，降低下肢靜脈血栓形成和圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，改善手術(shù)效果和提高病人滿意度。

2 TKA圍術(shù)期疼痛控制現(xiàn)狀

2.1 自控鎮(zhèn)痛 自控鎮(zhèn)痛是運(yùn)用程序化微泵技術(shù)連續(xù)給藥，目前臨床上TKA病人圍術(shù)期的自控鎮(zhèn)痛主要是經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛適用范圍廣、起效快，不影響肌力，但對(duì)全身影響大，有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、尿潴留等不良反應(yīng)，甚至有抑制呼吸的危險(xiǎn)。而硬膜外自控鎮(zhèn)痛相對(duì)安全、對(duì)全身影響小，Choi等［6］認(rèn)為，TKA病人術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)靜息痛、運(yùn)動(dòng)痛的效果較好，并且能減少血栓及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率［7］，但硬膜外穿刺困難或凝血障礙的病人不能使用。

2.2 局部神經(jīng)阻滯 目前，局部神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中越來越得到重視，尤其是股神經(jīng)阻滯現(xiàn)已成為一些醫(yī)院術(shù)后常規(guī)應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方法［8］。局部神經(jīng)阻滯是指在神經(jīng)末梢內(nèi)或神經(jīng)附近注入局部麻醉藥，通過藥物阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，使鎮(zhèn)痛發(fā)生在特定的部位，早期使用就能有效控制最嚴(yán)重的疼痛，避免了全身用藥引起的副反應(yīng)，改善了鎮(zhèn)痛效果。Toftdahl等［9］比較了18 925例TKA病人術(shù)后采用的鎮(zhèn)痛方法，認(rèn)為神經(jīng)阻滯能使藥物有效地作用于局部神經(jīng)，更有針對(duì)性。但神經(jīng)阻滯也有其缺陷，包括延長手術(shù)時(shí)間，需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師才能有效實(shí)施，否則容易導(dǎo)致失敗，所以還不能在所有的醫(yī)院開展，而且神經(jīng)阻滯存在神經(jīng)血管損傷的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2.3 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥 隨著對(duì)疼痛機(jī)制研究的不斷深入，TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛更強(qiáng)調(diào)其有效性和安全性，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥的優(yōu)點(diǎn)就在于它有明確的鎮(zhèn)痛效果，不影響手術(shù)時(shí)間，對(duì)技術(shù)要求不高，能保存下肢肌力，利于術(shù)后早期鍛煉，全身性不良反應(yīng)少。Badner等［10］的研究證實(shí)，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥雖然鎮(zhèn)痛時(shí)間不長，但可以提供有效的術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛；Rasmussen等［11］報(bào)道，在154例初次骨性關(guān)節(jié)炎的TKA中予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入混合藥物，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲度及達(dá)到屈曲90°的時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組；張俊等［12］報(bào)道了60例擇期單側(cè)TKA病人在術(shù)中注射復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛藥用量少，前3d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組；Vendittoli等［13］報(bào)道了42例病人膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛效果滿意，并且不良反應(yīng)小。我院目前對(duì)TKA病人術(shù)中行關(guān)節(jié)腔及切口內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物，注射藥物含嗎啡5mg、丁哌卡因200mg、0.1%腎上腺素0.4mL，用生理鹽水配制成60mL，分別注射于關(guān)節(jié)囊后方、內(nèi)外側(cè)副韌帶處、髕骨支持帶、股四頭肌切開線附近、脂肪和皮下組織，對(duì)TKA病人疼痛控制取得滿意效果。

2.4 超前鎮(zhèn)痛 超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取防止神經(jīng)中樞致敏的措施，減少或消除傷害引起的疼痛。人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的創(chuàng)傷引起前列腺素的產(chǎn)生，導(dǎo)致周圍性痛覺過敏和中樞致敏，使術(shù)后痛閾降低，因此緩解疼痛的最佳方法是在手術(shù)刀落下之前阻止或抑制前列腺素的產(chǎn)生，從而減輕機(jī)體的疼痛反應(yīng)。Gramke等［14］報(bào)道了術(shù)前口服非甾體類抗炎藥（NSAID）有外周鎮(zhèn)痛的效果，在手術(shù)期間控制疼痛過程中還表現(xiàn)出一定的中樞麻醉藥效應(yīng)。盡管目前對(duì)超前鎮(zhèn)痛的臨床效果還存在一定的爭議，但對(duì)疼痛早期應(yīng)用鎮(zhèn)痛技術(shù)，盡可能預(yù)防中樞致敏，提高鎮(zhèn)痛效果的觀點(diǎn)已為大家所接受。我院目前對(duì)TKA病人術(shù)前晚口服非甾體類抗炎藥尼美舒利膠囊100 mg，疼痛控制效果滿意。

2.5 多模式鎮(zhèn)痛 多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛方法，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位最佳的療效，并減少單一藥物和方法的不足及不良反應(yīng)［15］。現(xiàn)已證明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用多模式的鎮(zhèn)痛方案能改善疼痛評(píng)分，降低不同藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。雖然對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，多模式的定義是不同的，他們通過使用不同的鎮(zhèn)痛藥物及不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)相結(jié)合，在多個(gè)水平阻斷疼痛的傳導(dǎo)，改善機(jī)體整體的疼痛狀況，有利于早期康復(fù)。多模式止痛雖然是目前最理想的圍術(shù)期疼痛控制方法。但還應(yīng)完善疼痛的評(píng)估和管理，以更合適的個(gè)體藥物方案和更好的注藥模式來滿足術(shù)后病人對(duì)鎮(zhèn)痛的要求。

3 護(hù)士在TKA病人疼痛控制中的作用

3.1 護(hù)士是TKA病人疼痛的主要評(píng)估者 疼痛專家Ferrell說過：規(guī)范性疼痛處理的第一步是疼痛評(píng)估，不會(huì)評(píng)估疼痛就不會(huì)治療疼痛［16］。對(duì)疼痛性質(zhì)的評(píng)估是通過詢問病史、體格檢查、結(jié)合使用符合病人特點(diǎn)的疼痛評(píng)估工具對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估，目前臨床上常用的評(píng)估工具有數(shù)字評(píng)分法（numeric rating scale，NRS）、面部表情疼痛評(píng)估法（faces pain scale，F(xiàn)PS）、視覺模擬評(píng)估法（visual analogue scales，VAS）、口述分級(jí)評(píng)分法（verbal rating scales，VRS）、行為評(píng)估法、生理指標(biāo)測定法、長海痛尺 評(píng) 分 法 及 Prince－Henry 評(píng) 分 法 （Prince－Henry scale，PHPS）等，這些疼痛評(píng)估工具各具優(yōu)缺點(diǎn)。護(hù)士時(shí)刻守護(hù)病人，能最先了解到病人的疼痛等不適。除熟悉常用的評(píng)分技術(shù)外，還應(yīng)觀察病人的情緒和行為的變化，傾聽主訴，掌握病人的疼痛情況，及時(shí)制定出恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化護(hù)理方案。并且觀察鎮(zhèn)痛效果，有無不良反應(yīng)，根據(jù)實(shí)際情況決定是否報(bào)告醫(yī)生。

3.2 護(hù)士是TKA病人的疼痛教育者和指導(dǎo)者 疼痛教育的對(duì)象包括病人及家屬，護(hù)士應(yīng)做好疼痛知識(shí)、疼痛危害、疼痛評(píng)估工具的使用、常用鎮(zhèn)痛方法優(yōu)缺點(diǎn)的宣教，改變病人認(rèn)為用鎮(zhèn)痛劑易成癮、術(shù)后疼痛不可避免的傳統(tǒng)觀念，向病人肯定術(shù)后有疼痛感，表示認(rèn)同和關(guān)心，使病人術(shù)后能正確、及時(shí)、充分地表述自己的疼痛，讓病人和家屬參與疼痛的管理過程，由此提高病人及家屬對(duì)疼痛的認(rèn)知水平及對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的接受程度，增強(qiáng)病人控制疼痛的欲望和促進(jìn)疼痛控制的行為。但有調(diào)查表明，部分護(hù)理人員對(duì)疼痛宣教的內(nèi)容隨意性強(qiáng)、不夠全面，沒有統(tǒng)一的流程及標(biāo)準(zhǔn)，宣教后至手術(shù)前沒有再對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的評(píng)價(jià)，致使疼痛控制效果不佳［17］。

3.3 護(hù)士是TKA病人鎮(zhèn)痛措施的落實(shí)者 護(hù)士除了要執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑，按時(shí)給予止痛藥物外，有時(shí)還要根據(jù)具體情況決定是否給予止痛劑。此外，對(duì)術(shù)后病人疼痛評(píng)估低于4分的病人，護(hù)士應(yīng)運(yùn)用非藥物鎮(zhèn)痛的方法：首先建立整潔溫馨的病房環(huán)境；協(xié)助病人取舒適的體位；指導(dǎo)病人進(jìn)行合理和適度的肢體活動(dòng)；熟練運(yùn)用經(jīng)皮電刺激、冷敷、熱敷、按摩、針灸等物理鎮(zhèn)痛方法來減少病人的疼痛強(qiáng)度［18］；熟悉心理療法如放松療法、支持療法、認(rèn)知行為療法、生物反饋法、催眠、暗示等的運(yùn)用，以轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛本身的注意力。非藥物鎮(zhèn)痛方法的使用能緩解疼痛造成的負(fù)面情緒，鼓勵(lì)疼痛病人之間進(jìn)行交流與溝通，分享緩解疼痛的經(jīng)驗(yàn)與技巧。

3.4 護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者 疼痛管理是需要臨床醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、心理治療師、理療師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員相互協(xié)作的過程，護(hù)士應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員密切合作，參與疼痛治療方案的制定，并為治療方案制定的合理性和個(gè)體化提供可靠的依據(jù)，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

4 存在問題及思考

對(duì)TKA圍術(shù)期疼痛控制現(xiàn)狀的分析表明，國際上越來越重視TKA病人圍術(shù)期疼痛控制工作，許多發(fā)達(dá)國家已取得令人矚目的成效。與國外相比，我國TKA病人疼痛控制在不斷發(fā)展進(jìn)步的同時(shí)，依然有著很大的差距，也面臨著很多的困難和挑戰(zhàn)。目前存在的問題主要有：①我國對(duì)TKA術(shù)后急性疼痛重視不足，宣教、評(píng)估不到位，雖然有多種有效的止痛技術(shù)和止痛方法，但通常是單一使用，甚至在病人不能耐受疼痛時(shí)才予以使用；②疼痛管理專業(yè)的組成人員仍以麻醉醫(yī)師為主體；③大多數(shù)醫(yī)院缺乏系統(tǒng)化的圍術(shù)期疼痛控制方案。以上原因?qū)е耇KA病人的急性疼痛控制不足，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果和病人滿意度。因此，我們認(rèn)為：①多模式止痛和超前鎮(zhèn)痛都是很有發(fā)展?jié)摿Φ募夹g(shù)，但需要加強(qiáng)多個(gè)專業(yè)之間的合作，以獲得所需要的資源，如止痛藥物、實(shí)施某項(xiàng)止痛技術(shù)的專業(yè)人員和儀器設(shè)備；②疼痛管理專業(yè)人員的組成以麻醉醫(yī)師為主體的模式應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式，護(hù)士在疼痛管理中獨(dú)特的關(guān)鍵作用正日益顯現(xiàn)出來［19］；③使用系統(tǒng)的全程疼痛管理方法，包括疼痛知識(shí)教育、圍術(shù)期營養(yǎng)支持、超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中止痛和關(guān)閉切口前的局部阻滯、術(shù)后的平衡鎮(zhèn)痛在促進(jìn)TKA病人疼痛控制方面有著巨大的潛能。

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