PICC護理電子文書的設計與應用

馮 萍，吳曉玲，唐 英，喬云麗

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central cathete，PICC）是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈，能為病人提供中、長期治療的靜脈輸液導管。為了提高PICC護理記錄的規范化管理，體現病人安全和優質護理服務中簡化護理文書、增加護士為病人直接護理時間、滿足以病人為中心的護理需求，我們將PICC置管從病人評估、置管過程、維護過程、出院帶管和拔管過程設計成規范的護理電子文本，對記錄中護士所涉及的各項內容全部列出、歸類，借用表格用打鉤或電子字典選項的方式進行記錄，臨床應用后效果較好。現報告如下。

1 PICC護理電子文本內容及使用方法

我院是一所大型綜合性三級甲等醫院，共有臨床科室64個，涉及常規PICC置管的科室有15個，其余科室偶有置管，為了避免各科室自行隨意書寫護理記錄而出現整體無序、項目不全、漏記主要內容、不便于進行護理數據統計等現象發生，充分發揮護理部靜脈輸液小組的督導作用，由護理部靜脈輸液小組統一設計了一整套PICC護理電子文本，其中包括化療／胃腸外營養病人拒絕行PICC置管術知情告知單、PICC置管知情同意單、PICC置管后護理記錄單、PICC維護記錄單、PICC帶管出院知情告知單、PICC拔管后護理記錄單等，雖簡化了記錄但并未遺漏重要內容，方便護士使用。

1.1 化療／胃腸外營養病人拒絕行PICC置管術知情告知單病人因治療需要行PICC置管，由于臨床上部分病人拒絕行PICC置管術，故將其發生靜脈炎或外滲可能造成組織損傷甚至出現組織壞死的后果對病人及家屬加以說明。此記錄單已將常規要向病人和家屬告知的內容全部列出，護士只需打印并將內容告知后，病人或家屬簽字即可。

1.2 PICC置管知情同意單 此記錄單為病人因治療需要PICC置管時，限于醫學科學的特殊性和個體差異的存在，操作過程難以避免置管時、置管后并發癥的發生和穿刺失敗需收取材料費的可能，需告知病人及家屬。此記錄單也將常規需向病人和家屬告知的內容全部列出，護士只需打印后并將內容告知后，病人或家屬簽字即可。

1.3 PICC置管后護理記錄單 PICC置管后護理記錄單填寫內容較多，包括病人一般資料、置管日期、置管時機、置管地點、PICC穿刺者、PICC穿刺助手、PICC置管史、置管過程、病人體位、局部麻醉藥使用、套管針型號、穿刺次數、穿刺方法、穿刺用時、穿刺部位、穿刺血管、何種規格和廠家的導管、導管植入長度、體外導管外露長度、臂圍、沖管有無阻力、操作過程中是否順利、胸部X線片號、PICC尖端位置、置管是否成功、病人教育是否完成、導管批號粘貼處預留等，內容雖然較多，但護士只需對空格內的電子字典進行選項記錄。

1.4 PICC維護記錄單 內容包括更換接頭、換敷貼、鹽水沖管、封管、臂圍、導管外露長度（cm）及帶管期間有無發熱、靜脈炎、導管異位、導管堵管、血栓形成、導管破損、穿刺點異常、導管相關感染、皮膚過敏等情況及特殊情況處理和護士簽名，也是借用表格用打鉤或電子字典選項方式進行記錄。

1.5 PICC帶管出院知情告知單 一些需要長期帶管間歇住院治療的病人，出院帶管回家時，在出院前病人及家屬在護士的指導下要學習導管護理方面的常識，如置管的一側手臂可從事一般的日常工作、家務勞動等，但應避免提過重的物品，不做引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉；攜導管可以淋浴，應避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鮮膜在置管處纏繞兩三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查有無進水，如有進水，及時更換；可以使用此導管進行常規的微量泵或輸液泵給藥，但不應用于高壓注射泵推注造影劑；禁止將膠帶直接貼于導管上，嚴禁將導管外露部分再次送入體內，置管一側手臂避免測血壓及靜脈穿刺；導管斷裂或破損緊急處理方法；出現以下癥狀及體征：穿刺點紅腫、化膿，置管側手臂麻木、疼痛、燒灼感、穿刺點出血按壓無效，置管側手臂水腫，臂圍增加超過2cm，穿刺點滲液，呼吸困難，體溫＞38℃，及時與醫院聯系；導管的相關資料，導管維護流程，告知出院后在PICC門診進行導管護理的重要性等。此記錄單護士也只需打印并將內容告知后，病人或家屬掌握內容簽字即可。

1.6 PICC拔管后護理記錄 內容包括病人一般資料，遵醫囑將何種規格型號的PICC導管從何置管部位拔出，是否順利，導管長度是否完整，拔管原因，導管應用時間，拔管護士，拔管日期等，借用表格用打鉤或電子字典選項方式進行記錄。

2 實施方法

化療／胃腸外營養病人拒絕行PICC置管術知情告知單、PICC維護記錄單由具有護士執業執照的責任護士書寫，PICC置管知情同意單、PICC置管后護理記錄單、PICC帶管出院知情告知單、PICC拔管后護理記錄單由經過培訓的具有PICC資質的護士填寫并具體實施。

3 效果

3.1 簡化了繁瑣的護理文書書寫 PICC護理電子文本的特點是將護理記錄常量表格化，變量以打鉤或電子字典選項的方式進行記錄，其信息化功能的實現，使護理文書記錄更加方便快捷，使護理人員在執行護理工作后能迅速完成護理工作的執行記錄，而不容易發生漏項，簡化了護理文書的書寫，縮短了用于護理文書的書寫時間，護理人員在臨床使用后給予了充分的肯定，認可度較高。

3.2 規范了PICC置管記錄 護理人員知識層次、工作能力、臨床經驗不同，易導致護理記錄中重點把握不準，有遺漏重點內容的現象，如置管后導管批號、導管定位片號等。PICC護理電子文本將PICC置管從病人評估、置管過程、維護過程、出院帶管和拔管過程設計成規范的護理電子文本，對記錄中護士所涉及的各項內容全部列出、歸類、制成表格，對護理人員起到了規范和指導作用，使他們能在短期內掌握護理規范，避免記錄不當、處置有誤的問題。

3.3 加強了護患溝通 護理人員是具體實施PICC置管和維護者，從病人PICC置管到拔管，護理人員與病人接觸最多，從置管的知情告知、置管后護理常識、出院帶管注意事項、健康指導落實到拔管的全過程，護患溝通交流的時間較多。通過對病人的各項告知，滿足了病人的知情權，病人知道為什么要進行PICC置管、置管后注意事項以及應該怎樣進行導管的維護，對護士的信任感增強，提高了主動參與治療的積極性，形成了護患雙方相互促進、護士主動護理的局面。

3.4 提高了護理管理效率 PICC護理電子文本的實施，使護理管理者能及時、準確地了解信息，輸液小組準確地掌握病人的置管信息，了解PICC資質護士的臨床工作動態和置管工作量，使護理管理措施的制定更具有針對性，利于質量監控。

3.5 便于PICC護理文書歸檔保管 采用傳統紙質手寫記錄，耗費時間較多，檔案保存困難，易損毀、丟失且存在重復勞動、效率低的問題［1］。在當前護理人員普遍不足的情況下，難以保證信息記錄的完整性，另外隨著置管病人人數的增多，紙質檔案由臨床科室進行管理無疑是一大難題。使用PICC護理電子文本的目的不僅是為病人保存病歷信息資料，作為科研教學使用，也是保護病人和醫護人員合法權益的法律依據。因此，做好PICC置管相關護理記錄的電子化管理可以減輕護理人員的勞動強度，便于資料的歸檔保存和資料的查詢。

綜上所述，PICC護理電子文本的設計與應用，規范了PICC置管和維護行為，保障了PICC置管病人的安全，雖然得到護理人員的肯定，但仍需改進和完善，如PICC統計報表的開發和使用等方面。期望通過不斷探索、開發、改進、總結和完善，使PICC置管管理更加規范化、標準化，更加完善并得到長足的發展。

［1］ 唐晨曦，陳金華，唐澤琴，等.PICC信息管理現狀分析［J］.護理實踐與研究，2011，8（12）：143－144.