重型顱腦外傷患者呼吸機相關性肺炎的因素分析與護理干預

鄧風清 歐陽素琴 蘇意心 朱海瑩

顱腦損傷是一種嚴重而又復雜的創傷，除中樞神經系統的原發性損傷外，一系列繼發性損傷可使病情加重。重癥顱腦外傷是外科較嚴重的損傷，臨床病情兇險，變化復雜，病死率、致殘率高，入院早期搶救護理尤為重要。重型顱腦損傷患者常處于不同程度的昏迷狀態，口咽、呼吸道分泌物及嘔吐物等容易誤吸或墜積于肺部[1]。隨著呼吸機在重型顱腦外傷治療中的廣泛使用，發生呼吸機相關性肺炎的頻率也逐漸增高。所謂呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管切開或氣管插管行機械通氣治療48 h以后和(或)拔管48 h以內發生的肺部感染[2]。本研究收集了2009年1月～2011年12月在我院診治的重癥顱腦外傷患者65例，全部病例曾接受機械通氣24 h以上并發生VAP，分析VAP發生的相關因素，并運用綜合護理干預措施對VAP的發生進行預防和控制，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月～2011年12月入住我院ICU的嚴重顱腦損傷患者65例為研究對象，其中男41例，女24例。年齡15～71歲，平均(52.2±12.5)歲。單純氣管插管患者48例，氣管切開患者17例。機械通氣時間最長65 d，最短2 d，平均(16.8±9.36)d。車禍傷48例，高空墜落17例。GCS評分:3～5分23例，5～8分32例。均經頭顱CT檢查證實有嚴重腦挫裂傷59例，硬膜下血腫45例，硬膜外出血36例，蛛網膜下腔出血21例，其中腦疝形成4例。將其隨機分為干預組33例及對照組32例，兩組患者在性別、年齡等一般資料比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 VAP診斷標準 (1)非肺部感染性病變和原有肺部感染性病變行機械通氣48 h后，呼吸道有膿性分泌物，呼吸道分泌物培養陽性或有新的病原菌。(2)X線胸片出現新的浸潤陰影，伴有肺部增多的啰音。(3)患者發熱，血白細胞總數較前增高(WBC＞10.0×109/L)，體溫＞37.5℃。同時出現以上3種癥狀時即診斷為呼吸機相關性肺炎。

1.2.2 綜合護理干預方法 對照組:采用常規護理，吸痰時遵循無菌操作，保證氣管插管，氣囊充氣，壓力合適;定時為病房通風、消毒;保持室溫及濕度適宜;每6 h使用復方氯己定液擦洗并沖洗口腔、鼻腔及呼吸道的分泌物，防止分泌物和口腔護理時護理液順氣管插管流入下呼吸道，定期測口腔pH值;每7 d更換1次呼吸機管路，有污染及時更換;將集水杯放在呼吸管路的最低位，及時傾倒至加蓋的垃圾桶內。

干預組:采用綜合護理干預方法，按照“2009年度成人/綜合ICU護理安全質量目標”，制定相關護理干預措施:(1)體位護理。體位護理應作為VAP臨床護理中的重要組成部分。除絕對制動患者外，機械通氣患者可將床頭抬高30°～45°或取半臥位，以防止由于床頭太低而發生嘔吐或誤吸導致VAP的發生。(2)呼吸道護理。加強人工氣道的濕化、溫化，避免氣道黏膜損傷，在加溫濕化時要注意調節水溫在32～35℃為宜。注意每天為患者做2～3次口腔護理，口腔護理液要根據口腔內的pH值進行選擇，pH值高時應選用2% ～3%的硼酸溶液;pH值低時宜選擇2%碳酸氫鈉溶液;pH值為中性時應選用1%～3%的過氧化氫溶液。保持呼吸道通暢，每隔15～30 min為患者吸痰1次或根據患者痰液量的情況酌情掌握，并觀察痰液性狀以減少細菌定植，但進食30 min內盡量不要吸痰，以免刺激引起嘔吐而發生誤吸，增加感染的幾率。(3)氣囊的護理。氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣道黏膜的重要因素。在機械通氣時應將氣囊充氣并保持一定的氣囊壓力，危重患者應用25～30 cmH2O壓力支持機械通氣，特別是呼吸衰竭患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，使PEEP不能維持并可能引起循環波動，因此不提倡氣囊放氣。(4)呼吸機管路上的霧化器及霧化液應每24 h更換消毒1次，對于特殊感染的患者應專人專用，防止交叉感染，長期使用呼吸機的患者每周更換呼吸機管道1次，呼吸機壓縮機上的空氣過濾網也應每天除塵清潔1次。

1.2.3 統計學方法 全部數據錄入Excel數據庫，采用SPSS 17.0進行統計分析，計數資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影響重型顱腦外傷患者呼吸機相關性肺炎因素分析(表1)

表1 影響重型顱腦外傷患者呼吸機相關性肺炎因素分析

2.2 兩組患者呼吸機相關性肺炎發生情況比較 采用綜合護理干預的患者VAP發生率低于采用常規護理的患者(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者VAP發生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 引起重癥顱腦外傷患者VAP的發病因素分析 重癥顱腦外傷患者意識不清，吞咽咳嗽功能抑制，易發生誤吸、反流，而氣管切開、機械通氣、冬眠肌松藥的應用，無疑會增加VAP的發生率，而常規的翻身拍背、肺部物理治療等手段，在這些患者身上并不適合。VAP是呼吸機治療過程中的常見并發癥。目前在VAP發病機制等方面的研究已從臨床微生物學發展到分子生物學水平[3]，但在臨床上仍然有較高的發病率和病死率，同時伴隨有巨大的醫療資源消耗。所以，臨床上應重點加強VAP的預防。近年來，國內外學者對VAP的病因進行了大量研究，其中提出VAP發病除了外源機制外，還存在內源性感染機制，特別是胃－肺感染途徑越來越受到臨床重視[4]。當機械通氣的患者處于平臥位時，患者不能正常吞咽唾液，使咽喉部清除胃內容物反流的能力降低;一些制劑的使用也可能抑制食管的功能，如腎上腺素能類制劑、鎮靜劑、支氣管擴張劑等，使患者更加容易發生胃內容物反流[5，6]。由于以上原因能夠引起VAP，因此所有能夠預防或減少胃內容物反流的措施，必將降低這種危及生命的并發癥發生。此研究結果表明，對臥床機械通氣患者簡單的床頭抬高并變換體位能達到此目的。對機械通氣患者采用較高的體位護理，能夠有效降低咽喉部分泌物的誤吸、胃－咽部細菌的逆向定植、鼻竇炎和鼻竇－肺部的誤吸[7，8]。加強有效咳嗽，清除誤吸入肺部的物質，可達到預防VAP發生的目的。

3.2 采取有效對策預防重癥顱腦外傷患者的VAP 本研究顯示，采用綜合護理干預的患者VAP發生率低于采用常規護理的患者(P＜0.05)。針對引起VAP發病因素，可以采取以下防控措施:(1)加強呼吸道管理。對使用的呼吸機管路每24 h進行1次有效消毒;加強基礎護理，經常協助患者翻身、排痰;注意口腔護理，保持口腔清潔，減少致病菌在口腔;體位護理，防止誤吸;增加患者營養，以靜脈或胃腸內營養為主，給予高熱量、高維生素、高蛋白飲食，提高患者自身抵抗力。(2)加強無菌技術操作，執行手衛生規范。嚴格無菌技術操作，加強對各種侵入性操作的環節管理，特別強調工作人員有效洗手和治療前后必須洗手或手消毒。接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后，嚴格洗手或手消毒，減少醫源性感染。加強消毒隔離措施，病室內每天保持通風換氣，每日至少開窗通風2～3次，加強室內空氣消毒凈化，應用紫外線循環凈化空氣消毒機，每日室內定時消毒1～2次，每次15～30 min，污染嚴重時隨時消毒。(3)合理應用抗菌藥物。及時進行病原菌送檢，配合醫師選用敏感的抗菌藥物，減少耐藥菌株感染和二重感染的發生[9]，一旦發現有真菌感染征象，應盡早使用抗真菌藥物。促進排痰，防止吸痰過程中發生侵入性損傷，對于有吞咽、咳嗽反射的患者，應給予適當刺激，如翻身、叩背等，促進體位排痰。應適時按需吸痰，吸痰深度必須達到30～40 cm才能吸出深部痰液，負壓為26.7～40.0 kPa，持續時間為10～15 s，以免引起低氧血癥，并注意氣道濕化、霧化吸入或用雙層紗布覆蓋于口咽管外口等方法。

綜上所述，對機械通氣患者行綜合護理干預，能有效減少重型顱腦外傷患者機械通氣相關性肺炎的發生率，有一定的臨床意義，值得普遍推廣。

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