EnSite3000三維標測指導環肺靜脈電隔離治療房性心律失常64例分析

惠杰，鄒操，劉明，宋建平，陳彈，蔣彬，蔣廷波，李勛，楊向軍

(蘇州大學附屬第一醫院心內科，江蘇蘇州 215006)

EnSite3000三維標測指導環肺靜脈電隔離治療房性心律失常64例分析

惠杰，鄒操，劉明，宋建平，陳彈，蔣彬，蔣廷波，李勛，楊向軍

(蘇州大學附屬第一醫院心內科，江蘇蘇州 215006)

目的探討EnSite3000三維標測系統指導下環肺靜脈電隔離治療房性心律失常的臨床效果。方法對64例房性心律失常患者(持續性房顫6例、陣發性房顫50例、房速8例)，在三維標測系統(EnSite3000/Navx系統)指導下行環肺靜脈電隔離術，消融的主要終點為肺靜脈電位消失。隨訪3個月，無房性心律失常發生視為成功;雖有房性心律失常但不伴有癥狀視為有效。結果46例患者消融成功，成功率為71.8%;有效8例，有效率12.6%。并發癥主要包括心包填塞2例、少量心包積液2例、下肢股靜脈栓塞1例、股動靜脈瘺1例，無死亡病例。結論三維標測系統指導下環肺靜脈電隔離是治療房性心律失常安全、有效的方法。

三維標測;心房顫動;房速;環肺靜脈電隔離術

目前房顫的治療主要包括抗凝、率律控制，但是多年的臨床觀察發現，藥物療效有限且預后不理想。大多數房顫的發生與肺靜脈局灶觸發相關［1］，而且其自然病程往往由頻發房性期前收縮、短陣房速發展為陣發性房顫，最終進展為持續性/永久性房顫。近10年來經導管消融逐漸成為治療房顫的主要手段之一，其中環肺靜脈電隔離術為主流術式之一［2］。我院于2009年4月至2011年7月在En-Site3000三維標測系統指導下，運用肺靜脈電隔離術治療起源于肺靜脈的64例房性心律失常患者，療效顯著，現總結報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例

選擇入院的64例房性心律失常患者，包括持續性房顫6例、陣發性房顫50例、房速8例，在En-Site3000/NavX三維標測系統指導下行環肺靜脈電隔離術。其中男44例，女20例，年齡19～66歲，平均(54.8±8.7)歲;總病程為(6.4±4.9)年;合并高血壓30例，糖尿病10例。

1.2 術前準備

術前檢查包括常規的實驗室檢查、甲狀腺功能、常規12導聯心電圖、常規X線胸片、經胸超聲心動圖、經食管心臟超聲、24 h動態心電圖、64排螺旋CT左房重建、出凝血時間等。所有入選的房顫患者均經華法林常規抗凝，保持INR(國際標準化比值) 2.0～3.0之間，于術前3天停用華法林，改為低分子肝素皮下注射，2次/d，直至手術前12 h停用。術中首次肝素化5000 U，以后每小時追加1000 U。

1.3 消融方法

常規穿刺右頸內靜脈放置冠狀靜脈竇(CS)電極，經股靜脈穿刺房間隔2次，先行選擇性肺靜脈造影，再放置Lasso標測導管及消融導管;采用Ensite 3000 NavX三維標測系統建立肺靜脈及左心房電解剖模型，并與CT三維左房圖整合;然后用冷鹽水灌注消融導管環左、右同側肺靜脈進行大環狀消融。采用Cordis專用冷鹽水灌注導管頭端電極進行放電消融。預設能量30～40 W，預設溫度43℃，鹽水灌注速度在放電過程中為17 ml/min，放電間歇持續流速為2 ml/min。每一點放電至局部雙極心內膜電圖振幅降低90%或有效放電至30 s，并將其標記在三維構型上。

1.4 消融終點

①消融后即刻房顫消失，不能被誘發;②環肺靜脈線完整，無明顯未消融到的區域;③肺靜脈電位消失或間斷出現，與心房活動無關。消融過程完成后未能轉為竇性心律者，予以200 J體外同步電復律。對術前合并房撲者則需要同時消融三尖瓣環-下腔靜脈峽部。

1.5 術后用藥及隨訪

術后第2天開始口服華法林，保持INR在2.0～3.0之間，術后1月后如無房性心律失常復發則停藥;低分子肝素用至術后3天停用;口服胺碘酮3個月。于術后1個月及3個月至醫院隨訪，包括Holter、心電圖及心臟超聲，在此期間經常對患者進行電話隨訪，以了解患者癥狀。消融療效判定標準:①顯效，術后無既往類似心悸不適，無房顫發生;②有效，術后仍有心悸不適發作，但發作的頻度和持續的時間為術前的30%以下，且持續時間不超過60 s，抗心律失常藥可控制;③無效，術后房顫仍然頻繁發作，持續時間超過60 s，且藥物不能控制。

2 結果

2.1 消融過程

50例患者完成雙側環肺靜脈線性消融，12例完成單側肺靜脈隔離，其中6例伴房撲者行峽部消融，4例左房直徑大于50 mm者行左房頂部線性消融;另外2例患者術中出現心包填塞未完成手術。環肺靜脈消融時，22例患者為房顫心律，其中17例術中轉為穩定的竇性心律，5例消融后仍為持續的房顫心律，靜脈推注胺碘酮150 mg后，予200 J體外同步直流電復律，轉為竇律。消融后52例患者肺靜脈電位均消失，10例患者肺靜脈內存在自發電位伴傳出傳入雙向阻滯。消融時間為150～300 min，平均(180±30)min，放射線時間32～76 min，平均(45 ±18)min。

2.2 并發癥

共出現并發癥6例，主要包括心包填塞2例、少量心包積液2例、下肢股靜脈血栓1例、股動靜脈瘺1例，無死亡病例;并發癥發生率為9.37%。其中1例心臟填塞患者經心包穿刺引流后病情穩定，1例經心胸外科手術治療病情穩定。

2.3 隨訪結果

患者出院前、術后1、3小時進行12導聯心電圖和24 h動態心電圖檢查。隨訪結果表明，64例患者中46例消融成功，成功率為71.8%;8例有效，有效率12.6%，癥狀輕微、持續時間短暫，故選擇接受藥物治療。5例房顫復發，3例術后頻發房性期前收縮、房速，8例患者均再次接受消融，5例成功，1例有效，2例再次復發;根據術中電生理檢查7例為肺靜脈與左房間傳導恢復，再次行肺靜脈隔離;1例房速為左房內折返，行左房頂部線性消融終止房速;二次手術總成功率為79.7%，有效率15.6%。

3 討論

目前認為肺靜脈是房顫發生和維持的重要解剖結構，肺靜脈能夠自行發放電活動，其發放的短陣式持續電活動傳導至心房，早期可以觸發房性期前收縮、短陣房速，然后逐漸發展為陣發性房顫，最終進展為持續性或永久性房顫。在本研究中我們發現，部分患者肺靜脈完全隔離后房顫終止;部分患者在消融過程中房顫已終止，但肺靜脈內仍存在高頻電活動或自發電位;8例房速患者均在肺靜脈隔離后房速終止;房顫復發患者二次手術時電生理檢查示肺靜脈與左房間傳導恢復，再次行肺靜脈隔離后房顫未再復發。這些現象證實了肺靜脈局灶觸發房顫的學說［2］。

房顫導管消融術式包括肺靜脈階段性電隔離術、環肺靜脈電隔離術、左心房線性消融和心房內碎裂電位消融等。國內較多使用的是環肺靜脈電隔離術，該術式是在三維標測引導下建立左右兩個肺靜脈前庭主消融環，消融線在肺靜脈口外0.5～1.0 cm，沿肺靜脈與左心房交接部走行實現肺靜脈電活動與左心房電活動的完全隔離。本研究在En-Site3000三維標測系統指導下，對起源于肺靜脈的64例房性心律失常包括持續性房顫、陣發性房顫和房速，行肺靜脈電隔離術。首次消融成功率為71.8%，有效率12.6%，二次消融成功率為79.7%，有效率15.6%。這一結果與世界各大中心報道的房顫導管消融治療的成功率基本一致［3－4］。

隨著經驗的積累和影像技術的完善，房顫導管消融治療的嚴重并發癥顯著下降，較常見的并發癥有心臟穿孔/心臟填塞、血栓栓塞、肺靜脈狹窄以及消融術后房性心動過速、左房-食管瘺等。本研究采用的是環肺靜脈電隔離術，因此未出現肺靜脈狹窄;術中充分抗凝而無栓塞病例，但有1例股靜脈血栓形成，可能與術后壓迫止血時間過長有關;嚴重并發癥主要是2例心包填塞，1例與導管在左心耳操作不當有關，另1例是由于同一部位消融功率過大、時間過長導致穿孔(外科手術時證實)，但這兩名患者均因及時發現并發癥而得到及時處理后病情穩定。可見，在EnSite3000三維標測系統指導下，環肺靜脈電隔離術治療起源于肺靜脈的房性心律失常包括持續性房顫、陣發性房顫和房速是安全、有效的。

［1］Haissaguerre M，Jais P，Shah DC，et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins［J］.N Engl J Med，1998，339(10):659－666.

［2］Fuster V，Ryden LE，Cannom DS，et al.ACC/AHA/ ESC 2006 guidlines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary:a report of the American college of cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)［J］.J Am Coll Cardiol，2006，48(4):854－906.

［3］Pappone C，Santinelli V，Manguso F，et al.Pulmonary vein denervation enhances long term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation［J］.Circulation，2004，109(3):327－334.

［4］Ouyang F，Antz M，Ernst S，et al.Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation of the pulmonary veins:lessons from double Lasso technique［J］.Circulation，2005，111(2):127－135.

Clinical research of circumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system in patients with atrial arrhythmia

HUI Jie，ZOU Cao，LIU Ming，SONG Jian-ping，CHEN Dan，JIANG Bin，JIANG Ting-bo，LI Xun，YANG Xiang-jun

(Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou Jiangsu 215006，China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of circumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system in patients with atrial arrythmia.MethodsConsecutive patients with atrial arrhythmia underwent circumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system.Disappearance of pulmonary vein potential was considered as the ablation endpoint.Success was defined as without atrial tachyarrhythmia after 3 months，as well as asymptomatic atrial tachyarrhythmia.ResultsClinical success achieved 71.8%and the effective rate was 12.6%in 64 patients.Severe complications included 2 cases of pericardial tamponade and 2 cases of mild pericardial effusion，1 case of femoral embolism and 1 case of arteriovenous fistula.There was no death case.ConclusionCircumferential pulmonary vein isolation guided by Ensite3000 3D mapping system is an effective therapy and safe for patients with atrial arrhythmia.

3D mapping system;atrial fibrillation;atrial tachycardia;circumferential pulmonary vein isolation

R541.71;R454.1

A

1008－0740(2012)02-0079-03

惠杰(1959—)，江蘇蘇州人，主任醫師，碩士生導師，研究方向為臨床心電生理學;鄒操(通訊作者)，nkzc75@hotmail.com