直腸癌合并甲狀腺功能亢進1例報告

陳 波，楊 春

(1.四川省青神縣人民醫院外科，四川 青神 620460;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院胃腸外科，四川 成都 610072)

患者，女，58歲，因“大便習慣改變1+年伴血便3月”于2012年3月20日收入四川省人民醫院。既往患“甲狀腺功能亢進”(甲亢)7+年，未正規服用抗甲亢藥物治療，入院時患者未服藥。患病以來患者體重下降10+公斤，睡眠差。體檢:P 100次/分，R 20 次/分，BP 128/77 mmHg，體重 39 kg，易激動，突眼顯著，目光“炯炯有神”;Stellwag征(+)，Von Graefe征(+);雙側甲狀腺對稱性Ⅱ度腫大、光滑、移動度可，質軟無壓痛，左葉聞及血管雜音，閉眼平舉雙手可見震顫;雙肺(－);心界不大，心律齊;腹軟，未捫及腫塊，無壓痛，腸鳴音正常。肛查:距肛門約5 cm捫及一不規則腫塊，質硬，活動度差，繞直腸一圈。血常規:血細胞(WBC)2.22×109/L，嗜中性粒細胞(NEU)1.15×109/L，白紅蛋白(HGB)103 g/L。甲狀腺功能:血清總三碘甲腺原氨酸(TT3)6.46 nmol/L，血清總甲狀腺素(TT4)259.92 nmol/L，促甲狀腺素(TSH)0.0003 mIU/L，游離三碘甲腺原氨酸(FT3)28.09 pmol/L，血清游離甲狀腺素(FT4)45.92 pmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGA)3.4%，抗甲狀腺微粒體抗體(MCA)1.6%。血生化:鉀3.04 mmol/L，白蛋白(ALB)33.7 g/L，余無明顯異常。心電圖提示:竇性心動過速。動態心電圖:竇性心律，陣發竇性心動過速，房性早搏136個，4陣房性心動過速，室性早搏4個，變異率偏低。心臟彩超:心臟結構及功能未見明顯異常。腸鏡提示:直腸新生物。病檢:直腸腺癌。凝血、輸血全套未見異常。入院時基礎代謝率為41%。術前予利血生40 mg tid提升白細胞，腸內營養混懸液(TPF)營養支持、30 kcal/kg能量支持，禁碘飲食，服用丙硫氧嘧啶150 mg bid，普萘洛爾10 mg qd，監測每日基礎代謝率(基礎代謝率波動于51% ～8%)等。經治療19天，術前患者情緒穩定，睡眠良好，飲食可，體重增加2 kg，脈率85次/分，基礎代謝率11%，甲狀腺無明顯縮小，突眼無減輕，復查血常規:WBC 10.01×109/L，NEU 8.67×109/L，余無明顯異常。甲狀腺功能:TT32.95 nmol/L，TT4203.56 nmol/L，TSH ＜0.0012 mIU/L，FT38.88 pmol/L，FT429.88 pmol/L，TGA 4.5%，MCA 3.5%。患者在全麻下行“經腹直腸癌根治術(DIXON)”順利，術中生命體征平穩，按TME原則行直腸癌根治，給予抗炎、止血、監控血壓，35 kcal/kg能量支持，術后前2天心率波動于79～125次/分，血壓波動于116～203/62～103 mm-Hg，繼續口服丙硫氧嘧啶150 mg bid，普萘洛爾10 mg qd減緩心室率等治療，患者生命體征恢復正常。術后第1～5天患者睡眠差，基礎代謝率波動于20% ～53%，術后第6～7天患者睡眠較好，進食可，基礎代謝率分別為8%和12%，復查甲狀腺功能:TT31.48 nmol/L，TT4177.13 nmol/L，TSH 0.0001 mIU/L，FT34.82 pmol/L，FT428.35 pmol/L，TGA 3.8%，MCA 2.5%。病檢結果:直腸潰瘍性中分化腺癌(TNM分期:T3N2M0)，免疫表型:p53(+)，血管內皮生長因子(+)，Ki-67抗原陽性率約25%，CD344/HPF，低密度脂蛋白受體相關蛋白(+++)，人谷胱甘肽-S-轉移酶-π(+++)，多藥耐藥蛋白(+++)，拓撲異構酶Ⅱ(++)，胸苷酸合酶T(+++)。患者術后第4天肛門排氣，進食順利，切口愈合良好，無吻合口瘺、腹脹、發熱等并發癥，術后9天拆線后出院。

討論 目前直腸癌并發典型甲亢患者少見。對于既往明確診斷甲亢的患者應早期正規治療，預防甲亢相關疾病發生。直腸癌手術為限期手術，圍手術期基礎代謝率控制非常重要，但并不用像甲亢手術那樣控制基礎代謝率在非常嚴格的范圍(+20%以下)，可略高于這個水平，防止延誤直腸癌治療時機。因甲亢和直腸癌均為高代謝疾病，手術創傷大，患者術后機體恢復在營養、能量補充方面有更高的要求，圍手術期應充分給予能量、營養支持補充;圍手術期患者教育非常重要，因為患者醫囑依從性對基礎代謝率的控制有重要影響;密切監測基礎代謝率，術前服用抗甲亢藥物，選擇合理手術時機及手術方式，預防甲狀腺危象等并發癥發生，降低圍手術期風險，術后繼續給予正規抗甲亢治療。