破傷風抗毒素注射致局部血清病反應一例

賈寶霞，王東旭

1 病例簡介

患者，男，35歲，主因頜面部軟組織挫裂傷3h來我院就診。患者神清語利，查體合作，傷后無昏迷、惡心、嘔吐，既往體健，無過敏史。門診醫師給予清創縫合后，給予破傷風抗毒素 (TAT)1 500IU肌注。再次確認無過敏史，給予左前臂屈面皮內作TAT過敏試驗，皮試結果陰性，常規于臀大肌外上部肌肉分次注射TAT 1 500IU，肌肉注射4h后注射部位出現一以注射點為中心，直徑約10cm不規則形紅斑，皮溫稍高，無腫脹，無壓痛，無硬結。患者訴局部稍有不適感，無疼痛。考慮為注射部位感染，給予局部熱敷處理，1h后紅斑面積迅速增大至約20cm，無壓痛、腫脹及硬結，患者全身無其他不適主訴，生命體征平穩。后詳細詢問家族史及病史，其父親有支氣管哮喘史及破傷風抗毒素過敏史。考慮為破傷風注射后局部血清病反應，給予口服抗組胺藥物，紫外線局部照射，2d后，紅斑逐漸縮小，7d恢復正常。

2 討論

臨床所見TAT注射后不良反應通常為過敏性休克，僅極少數患者可出現局部血清病反應。血清病是一種典型的Ⅲ型變態反應，其致病機制為:機體對進入體內的異種血清各抗原成分或作為半抗原的某些藥物與體內蛋白結合形成的抗原性復合蛋白，均可產生抗體。當形成的抗體量略少于體內尚未消失的抗原時，可形成沉積于血管壁上的免疫復合物，繼而激活補體系統，生成血管活性物質、中性粒細胞趨化因子等，造成局部充血與水腫，中性粒細胞的浸潤和溶酶體的蛋白分解酶的釋放，導致組織的炎癥與損傷。精制TAT是通過破傷風類毒素免疫馬匹的血漿，經胃酶消化，用鹽析法制得的液體或凍干抗毒素球蛋白所得制劑，相對于人體而言，是一種異體蛋白，具有一定的抗原性，能誘導機體產生相應抗體。當大劑量短時間進入體內時，可導致局部或全身的血清病反應。癥狀的發生和程度與接種途徑和注射血清劑量等因素有關［1］。

本病例出現時機為注射后4h，較一般TAT注射后局部血清病反應出現時間明顯提前。出現紅斑后給予熱敷，紅斑范圍迅速增大。追問患者個人史及家族史，患者之父有支氣管哮喘史及破傷風抗毒素過敏史。本病例提示，應在日后工作中注意:(1)破傷風抗毒素注射致局部血清病反應，遺傳因素可能為其病因之一。故注射前應詳細詢問病史及家族史，對于破傷風抗毒素過敏試驗陽性反應者，患者本人及其直系親屬曾有過敏史者，盡量采取人破傷風免疫球蛋白代替注射［2］。 (2)TAT注射后局部如出現紅斑，應仔細檢查，注意與注射部位感染相鑒別，肌肉注射后發生感染一般表現為注射部位紅腫、硬結，有疼痛感，紅腫較局限，皮溫較高;局部血清病反應主要表現為紅斑面積較大，無硬結，無疼痛，應待診斷明確后采取正確措施，不可盲目熱敷。(3)鑒于少數患者注射異種血清后同樣可引起TAT注射血清病反應，故雖無TAT過敏史，亦應特別注意有無血清病反應發生。(4)TAT使用說明書中注明:血清病主要癥狀為蕁麻疹、發熱、淋巴結腫大、局部水腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關節痛，注射部位可出現紅斑、瘙癢及水腫。一般系在注射后7～14d發病 (延緩型)，亦有在注射后2～4d發病 (加速型)。本病例為注射后4h出現，表現為單純性紅斑，國內外類似報道較少見，故應特別注意破傷風抗毒素注射后不良反應提前出現的可能。同時，應告知患者如幾日后注射區出現紅斑，瘙癢，腫脹等不適，應及時就診，以免延誤病情［3］。(5)發現并確定為TAT引起的局部血清病反應，應立即給予鈣劑或抗組胺藥物治療。

1 崔學軍，李煥杰.破傷風抗毒素脫敏致嚴重變態反應1例 ［J］.中國藥師，2006，9(4):344－345.

2 朱同麗.注射破傷風抗毒素致血管炎型變態反應2例原因分析及處理對策［J］.中國廠礦醫學，2008，10(5):621.

3 李鳳梅，唐英姿.破傷風抗毒素類血清樣反應1例［J］.實用醫藥雜志，2006，6(23):755.