腹部手術后并發腸瘺36例治療體會

延安大學附屬醫院普外科（延安716000） 趙 宇 申連東 王 敏

腸瘺是腹部手術嚴重并發癥之一，治療周期長、醫療費用高、病死率高。我院2005～2011年2月共收治腹部手術后并發腸瘺患者36例，現將治療體會報道如下。

臨床資料

1 一般資料 36例患者，男30例，女6例，年齡35～70歲，平均46．2歲。高位小腸瘺6例（十二指腸瘺及距Treitz韌帶100c m內的空腸瘺），低位小腸瘺15例，結直腸瘺11例，宮頸癌放療術后并發直腸陰道瘺4例。高流量瘺（每日引流量＞500 ml/d）6例，低流量瘺30例。管狀瘺25例，唇狀瘺為11例。全胃切除術后十二指腸殘端瘺3例；胃癌根治術后胃腸吻合口瘺2例；腹壁切口減張縫合，術后切口裂開，縫線切割腸壁致腸瘺各2例；闌尾膿腫術后腸瘺3例；小腸切除腸吻合術后腸瘺7例；結腸癌術后結腸瘺6例；直腸癌行直腸前切除低位保肛術后吻合口瘺5例；宮頸癌放療術后并發直腸陰道瘺4例。

2 方 法 選用水溶性造影劑行全消化道造影或經竇道造影，了解腸瘺的部位、數量、瘺口的大小，瘺口與皮膚的距離，瘺口的引流情況。確診為腸外瘺后即給予禁飲食、補液，控制感染、通暢引流、胃腸減壓及營養支持治療。3例發現較早的高位腸瘺（術后2～7d）即予手術治療，1例腹腔內感染較輕，粘連不重，局部瘺口不大，血運尚好，大量的溫鹽水沖洗后，用帶蒂的大網膜包繞腸瘺，術后繼續沖洗吸引。2例腹腔腸管粘連嚴重，腸壁水腫明顯，采用早期空腸造瘺，遠端小腸置營養管。十二指腸殘端瘺3例，患者全身狀況較差，原引流管引流通暢，B超定位后順原引流管插入輸液管接頭，間斷沖洗，經鼻置入營養管，全身及局部情況穩定，腸功能恢復后即將全腸外營養逐步過渡到腸內營養，取代腸外營養。3例腹部再次手術，術中切口減張縫合，術后切口裂開、縫線切割腸壁，腹壁切口新出現4～5處瘺口，長期腸外營養支持治療，配合切口置管沖洗引流。低位、低流量腸瘺26例，采用B超定位后，局部敝開切口，探明竇道的走向后，一端置入輸液管接頭，持續沖洗滲液，另一端接入吸痰管持續負壓吸引，充分引流瘺液，腹壁用薄膜封閉切口，保持切口干凈，切口外皮膚用氧化鋅軟膏保護，以防皮炎發生；5例直腸癌行直腸前切除低位保肛術后吻合口瘺。1例合并急性彌漫性腹膜炎，全身中毒癥狀明顯，漏口較大，采取近端結腸造瘺術；4例行雙套管持續沖洗引流，綜合治療，瘺口愈合；4例宮頸癌術后放療引發高位直腸陰道瘺，手術造口轉流糞便，促進瘺口早期愈合。在營養支持方面，3例高流量瘺的患者全身狀況較差，持續采用胃腸外營養（TPN）治療27～43d，平均35d，其他30例早期采用TPN，腸功能恢復后即將腸外營養逐步過渡到腸內營養，逐漸取代TPN。另3例低位、低流量瘺的患者全身及局部反應較輕，單用EN，由素飲食逐步過渡到普通飲食。在TPN早期，部分病人加用生長抑素。在出現瘺后3～6個月內3例感染控制徹底、一般情況較好的患者予以擇期確定性手術治療，2例采用含瘺部分腸段切除，1例予局部瘺管和腸壁楔形切除。

3 結 果 全組病人腸瘺均治愈，高位腸瘺6例，其中3例早期確定性手術，3例保守治療治愈，低位腸瘺30例，其中5例手術治愈，25例保守治療成功，無腹腔感染、皮膚破潰感染及膿毒血癥等并發癥。

討 論

腹部手術并發腸瘺是嚴重的術后并發癥，高位、高流量瘺，流出大量膽汁胰液，易引起腹膜炎，電解質紊亂，瘺管竇道形成慢，病程長。長期腸外營養，尤其使用卡文，2～3周后均出現膽紅素增高，鞏膜黃染、膽汁淤積、肝損壞嚴重［1］。瘺口遠端小腸置管將流出的膽汁胰液回輸，可早期將腸外營養變為腸內營養，降低了腸外營養的副作用，有利于腸屏障的恢復，防止菌群失調和腸道細菌易位，縮短了住院時間；超過10d，高位、高流量腸瘺手術效果不佳，腹腔粘連嚴重，手術進腹困難，強行分離粘連，易引起新的瘺口發生，術中創傷大，腸管暴露時間長，術后腸功能恢復慢。二次手術，切口裂開比例明顯增高。3例基層醫院再次手術，術中切口減張縫合，術后切口裂開、縫線切割腸壁，腹壁切口新出現4～5處瘺口，給治療造成極大困難，需長期腸外營養支持治療，配合切口置管沖洗引流，住院時間延長，醫療費用增高，易引起醫療糾紛。低位、低流量相對小的腸瘺，如闌周膿腫、小腸切除腸吻合術后、闌尾殘端瘺，早期手術效果不佳，80%失敗。我院采用局部置管沖洗引流，充分引流瘺液，腹壁用薄膜封閉切口，外用氧化鋅軟膏保護，預防皮炎發生。宮頸癌術后放療引發的高位直腸陰道瘺，瘺口組織水腫，修補困難，宜早期手術造口轉流糞便，促進瘺口愈合，保手治療無效。直腸癌行直腸前切除低位保肛，術中常規關閉盆底筋膜，骶前間隙置腹腔引流管，即使發生吻合口瘺，漏出物往往局限于骶前間隙，經沖洗引流均可愈合，不致引起腹膜炎，無需再次手術治療［2］。

在營養支持方面，合理的TPN治療可使大部分腸瘺經非手術療法而自愈，少數腸瘺病人應考慮手術治療。自從1968年Dudrick等提出TPN后，對縮短治療期，提高腸瘺的治愈率，保證確定性手術的成功起到了重要作用。采用TPN可使小腸瘺的瘺出量減少80%，使瘺口自然閉合率達到70%［3］。但EN更符合生理情況，更有利于維護腸粘膜的屏障作用，避免細菌移位，改善營養狀態。在瘺的早期，特別是位置高、流量大時，應以TPN治療為主。當感染控制、瘺口局限、流量減少時，逐步過渡到腸內營養。病情平穩后對瘺口小、流量少的患者可選擇經口或鼻飼行要素飲食，“邊漏邊吃”。早期使用生長抑素，胃腸液量明顯減少，TPN合并使用生長抑素，第1天即可使瘺出量減少50%。尤以高位腸瘺最為明顯，以后腸液量保持在一個較低水平，促進竇道形成。后期使用生長激素，對胃腸道粘膜有明顯的促生長分化作用，能維持胃腸道粘膜屏障，能夠刺激腸吻合口膠原形成，減少胃腸漏出的液體量，為瘺口閉合創造條件。在腸外營養液中加入谷氨酰胺，可促進腸粘膜細胞再生，促進蛋白合成。

保持引流通暢及內穩態平衡，合理的營養支持，注意相關并發癥的防治，與患者及時溝通，使患者及家屬積極配合，大多腸瘺可以治愈。同時盡量完善術中操作、避免盲目、粗暴操作造成腸管損傷，術中恰當放置引流管，即使發生瘺也可通暢引流。

［1］黎介壽，任建安，尹 路，等．腸外瘺的治療［J］．中華外科雜志，2002，40（20）：100．

［2］黎介壽，任建安，王新波，等．生長抑素與生長激素促進腸外瘺自愈的機制與臨床研究［J］．中華外科雜志，2000，38（6）：447．

［3］李 超，徐萬里，周衛華，等．腹部手術后并發腸外瘺42例臨床分析［J］．中華現代外科雜志，2005，10．