腸系膜損傷的早期診治

程仁強

（上海市曙光醫院創傷急救中心 上海 201203）

對于腹部閉合性損傷，大多關注腹腔實質性或空腔臟器的損傷，因為通過患者臨床癥狀或影像學檢查，一般都能作出早期診斷。但對于腸系膜損傷，由于起病隱匿，臨床表現不典型，早期診斷較為困難，往往在患者出現休克征象或是合并有其他臟器損傷時通過剖腹探查才得以明確診斷，這不僅延誤病情，耗費醫療資源，同時也影響患者的預后，因此，如何提高腸系膜損傷患者的術前診斷，無疑是提高治愈率，降低死亡率的關鍵所在。上海市曙光醫院自2005年9月-2011年5月共收治腸系膜損傷患者46例，筆者對其病例資料進行回顧性分析，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

上海市曙光醫院自2005年9月-2011年5月收治的腸系膜損傷患者46例，男44例，女2例；年齡20～53歲，平均年齡30.7歲；均有外傷史，其中交通事故39例（大型汽車致傷37例，小型汽車致傷2例），高空墜落致傷5例，腹部踢踹致傷2例；所有患者均為閉合性損傷，受傷至就診時間40 min～18 h。臨床表現：均有不同程度腹痛、腹脹，部分患者合并有腹膜炎體征，其中8例患者來院時已出現休克征象；來院后常規行腹腔穿刺，36例有不凝血；B超檢查，有腹腔積液39例，肝破裂2例，脾破裂4例；CT檢查有不同程度腹腔積液；所有46例患者都存在不同程度小腸及結腸系膜損傷，其中合并脾破裂5例，合并肝破裂2例（1例同時合并有肝脾破裂），合并小腸穿孔8例，合并結腸挫傷3例、穿孔2例，合并胰腺損傷2例，合并腎挫裂傷2例，合并十二指腸斷裂1例。

1.2 治療

所有46例患者均通過手術證實，其中36例患者經腹腔穿刺抽得不凝血后急診行剖腹探查，余10例經保守治療6～24 h，腹痛不緩解，且有加重，生命體征不穩定，再行手術探查；出血量500～4 000 ml不等；術中見腸系膜毀損8例，最長累及小腸1.2 m，最短累及小腸50 cm，均行小腸部分切除、吻合；在腸系膜血腫清除后，見動脈性出血5例，3例結扎，2例因近腸系膜血管根部破裂出血，而行血管吻合，靜脈性出血28例，給予結扎[1]，余13例為滲血，合并脾破裂5例，在先行止住腸系膜血管出血后行脾切除術，肝破裂2例，1例行肝臟修補，1例行左半肝切除，十二指腸橫斷1例，行斷端吻合后再行胃、空場造瘺，胰腺損傷1例行胰包膜切開，血腫、壞死組織清除、引流，1例行胰體尾切除，合并小腸穿孔3處及以上3例，2例行小腸部分切除，1例3處修補，2處以下穿孔5例，合并升結腸挫傷1例，乙狀結腸挫傷2例，行修補術，1例乙狀結腸挫傷漿肌層，修補后發生乙狀結腸瘺，再行乙狀結腸造瘺，乙狀結腸穿孔2例，直接行乙狀結腸造瘺術。

2 結果

十二指腸橫斷經吻合后并發十二指腸瘺，經十二指腸外置造瘺，腹腔感染控制后回納治愈。1例乙狀結腸漿膜損傷修補后并發乙狀結腸瘺，再次行乙狀結腸造瘺，3個月后回納。本組患者無1例死亡。

3 討論

3.1 損傷機制

以往，相對于腹腔實質臟器、空腔臟器損傷，腸系膜損傷較為少見，隨著交通運輸業的發展，快速路的大量建成，其發生率呈逐年上升趨勢，特別是疲勞駕駛、夜間駕駛、酒后駕駛等人群，呈高發態勢，本組患者的腸系膜損傷有39例為車禍所致。可能的損傷機制：高速運行的汽車突然減速，造成駕駛員腹部與汽車方向盤產生猛烈撞擊，由于腸系膜相對于小腸較為固定，加之后方為堅硬的脊柱，使腸系膜發生強烈的牽拉、碾壓，造成腸系膜的撕裂，輕者出現腸系膜挫傷、血腫形成，重者造成腹腔內大出血；腹部的踢踹，原理相似；另外，在高空墜落致傷時，特別是患者在飽腹狀態下，患者腹部突然的減速，由于腸管的重力牽拉，超出了腸系膜承受力，導致腸系膜牽拉受損、腸系膜血管損傷。

3.2 診斷

1）腹腔穿刺：目前來說，腹腔穿刺對于本病的診斷不失為一種及時有效的方法，據汪東文報道，陽性率可以達到83.9%[2]，而本組患者術前腹腔穿刺陽性率也達78%，可能與損傷后首診時間有關；對于那些尚未造成血液動力學波動的小量緩慢的出血，可以選擇暫時觀察，必要時可考慮做腹腔灌洗[3]，可以明顯提高陽性率。2）B型超聲波檢查：由于其價廉、操作簡便、無創，目前也被較廣泛應用，對于腹腔積液可以明確作出判斷，特別是動態的觀察，也可明顯提高診斷率。3）腹部CT：隨著CT的廣泛應用于臨床，對于腸系膜血管損傷也積累了一定的經驗，特別是螺旋CT的檢查，可以明顯提高此病的診斷正確率，對腸壁血腫、腸系膜血腫、腸袢間或腸系膜積液等，CT都有很高的定性、定位價值[4]。4）血管造影（DSA）：應是目前診斷腸系膜血管損傷最有效、最可靠的方法，同時也可用于治療，但由于其操作繁瑣，價格昂貴，特別是對于那些出血量大，來院時即存在有血流動力學不穩，或者是合并有多臟器損傷的患者，可能潛在較大風險，因此，臨床較少應用，但對于那些出血量少，診斷不很明確的患者，不失為有效的診療手段。

3.3 治療

腸系膜血管損傷早期即會出現休克，特別是在合并有多臟器損傷的情況下，如果進行過多不必要的檢查，往往會延誤最佳手術時機，輕者出現腸管壞死，嚴重者出現腸穿孔、腹膜炎甚至是感染性休克而危及患者生命，因此，術前檢查提示腹腔內有中到大量積液的患者，應放寬手術指征[5]，剖腹探查也是診斷腹部血管損傷的重要診斷手段，而且其他的腹部損傷也需手術治療[6]，及時的剖腹探查無疑會明顯降低死亡率、致殘率。

手術切口以能充分暴露為宜，手術中應先止血，在獲得良好的手術視野的前提下，再仔細探查，對于腸系膜挫傷和較小的腸系膜血腫可不作處理，對于較大的腸系膜血腫應切開腹膜探查，對于不影響腸管血供的血管可以選擇結扎、縫扎，而腸系膜血管主干或較大分支，應給予修復，對于不能修復者，可考慮血管移植或人工血管修補或者是腸管部分切除（在不影響術后腸道功能的情況下），但切記手術應盡量簡單、快速、有效。對于結腸系膜損傷，特別是左半結腸、乙狀結腸，建議二期吻合，本組1例乙狀結腸損傷修補后，發生腸瘺，值得警惕。對于腸系膜靜脈損傷，可以選擇結扎，但對于較大靜脈的損傷，原則上建議修復。

[1] 吳作株，方軍，陶禮鈞，等.56例腸系膜損傷的診治分析[J].浙江創傷外科，2006，11（5）：398-399.

[2] 汪東文，宋軍，鄧宏武，等.閉合性腸系膜損傷的診治[J].中國現代醫學雜志，2007，17（1）：111-113.

[3] 吳孟超，吳在德. 黃家駟外科學[M]. 7版. 北京：人民衛生出版社， 2009： 1318-1324.

[4] 曾紅輝，張浩，趙欣，等.螺旋CT診斷閉合性腸及腸系膜損傷的臨床價值[J].影像診斷與介入放射學，2008，17（4）：168-170.

[5] 高原，張勻，陳作兵，等.腹腔積液對腹部空腔臟器損傷的診斷意義[J].中華創傷雜志，2005，21（2）：145-146.

[6] 郭松永.腹部血管損傷綜合救治的進展[J].浙江創傷外科，2010，15（1）：123-126.