妊娠合并肺動脈高壓的處理及麻醉研究進展

梁建文

肺動脈高壓是我國臨床常見疾病，其致殘和致死率頗高，也是嚴重危害患者身心健康，增加社會醫療負擔的重大疾病［1］。其中合并肺動脈高壓的孕產婦的病死率更高，嚴重威脅孕婦和胎兒的生命安全，需引起臨床醫生高度重視。

1 肺動脈高壓

肺動脈高壓是各種原因引起的靜息狀態下右心導管測得的肺動脈平均壓≥25mmHg (1mmHg =0.133kPa) 的一組臨床病理生理綜合征。肺動脈高壓可以作為一種疾病而獨立存在，更常見的是很多疾病進展到一定階段的病理生理表現。由于肺血管重塑引起肺循環血流動力學改變，最終可導致右心衰竭，甚至死亡。肺動脈高壓缺乏特異性的臨床癥狀，患者早期可無自覺癥狀或僅出現原發疾病的臨床表現，隨肺動脈壓力升高出現一些非特異性癥狀，如勞力性呼吸困難、乏力、腹脹、心絞痛、暈厥等。

2 妊娠、肺動脈高壓的相互影響

肺動脈高壓的程度取決于相關的心臟畸形，常見的引起繼發性肺動脈高壓的先天性心臟病包括： 主動脈狹窄、主肺動脈窗、房間隔缺損、完全性房室間隔缺損、動脈縮窄、擴張性心肌病、右室雙出口、肥厚性心肌病、左房室瓣狹窄、動脈導管未閉、單心室、永存動脈干、室間隔缺損。其中與妊娠關系最為密切的為肺血管病變，如肺血栓栓塞癥、羊水阻塞、膠原血管病等［1］。

隨著對該類疾病的深入研究，逐漸認識到妊娠是肺動脈高壓的可能相關因素［2］。妊娠23 ～34 周、分娩期、產后3d 是孕產婦血容量和血流動力學變化最為劇烈的時期。這段時期，如果孕產婦合并肺動脈高壓，這些變化無疑將加重肺動脈高壓所致右心功能不全，因此上述3 個階段是妊娠合并肺動脈高壓最易發生心衰、嚴重心律失常和猝死的危險時段。

3 妊娠合并肺動脈高壓的處理

妊娠合并肺動脈高壓的孕產婦死亡率高達30% ～50%，凡繼發性肺動脈高壓患者應于孕前積極治療原發病； 無論原發還是繼發，尤其重度者應屬妊娠禁忌； 意外妊娠可在早孕期鎮痛下終止。以上原則應作為宣教及孕前、孕期咨詢的重要內容［3］。

低血容量與肺動脈高壓致右心功能不全構成矛盾雙方，容量監測及容量治療均需將右心功能不全及肺動脈高壓因素考慮在內。縮宮素有進一步升高肺動脈壓力的作用，也需慎用。故此圍產期、圍手術期的多學科協作、監護與管理至關重要［4］。多普勒超聲檢查不適用于篩查輕度，無癥狀的肺高血壓患者。超聲心動圖有助于疑似或確診PH 的患者尋找病因，可作為早期評估肺動脈高壓的一種可靠的無創檢查方法［5］。堅持妊娠或者妊娠期才發現的肺動脈高壓應根據原發病性質、心功能級別、肺動脈高壓程度和妊娠周數綜合分析，評估可否繼續妊娠。在早孕及中孕期，使用對胎兒影響小的藥物治療，對于病情活動、有重要器官進行性損害的孕婦，應在積極控制病情的基礎上終止妊娠。晚孕期胎肺成熟、或出現胎盤功能不全、胎兒窘迫或一周內無明顯增長、臍血流S/D 值異常等其他并發癥者應適時終止妊娠［6］。

在行剖宮產時可選用椎管內阻滯麻醉也可行全身麻醉，這要根據病人的具體情況。目前多傾向采用椎管內麻醉，因全麻插管會造成嚴重的應激反應，加重肺動脈高壓。麻醉中要使病人避免情緒緊張，避免使用可增加肺動脈壓的藥物，如氯氨酮和笑氣，充分吸氧保證氧合正常，避免發生高碳酸血癥。凡在分娩前就開始使用的治療藥物，應在麻醉中和分娩后持續使用，以避免病情惡化。麻醉中僅適宜使用通過靜脈和吸入給藥的降低肺動脈壓的藥物。

4 小結

急性右心衰竭的常見病因有原發性肺動脈高壓、肺栓塞性肺動脈高壓、繼發右心衰竭性肺動脈高壓、先天性心臟病、艾森曼格綜合征、愛博斯坦畸形(右房室瓣畸形下移) 、右心室發育畸形等。妊娠合并急性右心衰麻醉方式的決定因素是能否改善右心功能〔降低肺血管阻力指數(PVRI) 且不抑制心肌收縮力〕及能否防止室間隔偏移性低血壓(取決于肺動脈壓，肺動脈壓越高，偏移越重，CO 下降越重)［1］。

硬膜外麻醉可降低全身血管阻力指數(SVRI) ，引起室間隔向左偏移，左心腔縮小，心搏指數降低，心搏出量減少，血壓下降可給予縮血管物質如去甲腎上腺素增加SVRI，緩解上述反應。硬膜外麻醉對PVRI 無直接影響，但室間隔偏移性低血壓所誘發的代酸可增加PVRI。全身麻醉選擇合適藥物不會影響SVRI，給予適當的潮氣量、保持適度呼吸性堿中毒有利于降低PVRI，但正壓通氣可能增加PVRI。術中出現低血壓首先應當明確病因。若由于胎兒產出后回心血量增加所致，建議在胎兒產出前預防性給予強心藥物，推薦使用多巴酚丁胺，效果不佳可給予腎上腺素； 若由于羊水顆粒栓塞所致，需抗過敏治療，可給予地塞米松，罌粟堿，吸入NO 或給予前列腺環素。其次為防止缺氧性肺血管收縮(HPV) 應吸氧并糾正呼酸與代酸。推薦術后回ICU 支持，由于術后48h 回心血量最多，可能加重心衰癥狀，建議術后至少在ICU 治療3d［7］。

綜上所述，產科醫生要對孕婦仔細檢查，在臨床中不能只注意患者的心功能狀態，還要充分關注患者有無肺動脈高壓及低氧血癥。

1 劉燕儒. 妊娠與肺動脈高壓［J］. 中國婦產科臨床雜志.2007，8(6) ： 406－407.

2 王艷虹. 妊娠合并肺動脈高壓的診斷與治療［J］. 中國醫藥導報，2009，6 (19) ： 197－198.

3 王米山，劉國莉，張學武. 妊娠合并混合性結締組織病［J］. 實用婦產科雜志.2008，24 (7) ： 387－390.

4 任昀，葉蓉華，趙揚玉，等. 妊娠合并肺動脈高壓18 例臨床分析［J］. 實用婦產科雜志，2010，26 (8) ： 591－593.

5 宋梅，蔡后榮，劉開懷，等. 肺動脈高壓的診斷和評估［J］. 國際呼吸雜志，2007，5： 379－382.

6 陳哲，劉國莉，梁梅英. 妊娠合并混合性結締組織病一例并文獻復習［J］. 中國婦產科臨床雜志，2009，10 (5) ： 387－389.

7 石曉軍，宋寧，付春玲. 妊娠合并肺動脈高壓的診治進展［J］.臨床薈萃，2011，26 (15) ： 1371－1376.