CT 在肺結核診斷中的應用

黃天練

肺結核(pulmonary tuberculosis) 是由結核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染病，占各器官結核病總數的80% ～90%。常見的病理特點是結核結節、干酪樣壞死和空洞。臨床上多呈慢性發病過程，常有低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀，病程長、易反復發作、普遍易感為其典型特征。

全球現有結核患者約2000 萬人，每年有近300 萬人死于結核病，已超過艾滋病、瘧疾及熱帶病死亡的總和。我國結核病患者約占世界的1/4，死亡高達25 萬［1］，因此及時正規的診斷和治療是控制結核死亡率的基本前提。臨床常用X 胸片作為診斷的肺結核病的手段，但近年來醫務人員發現X 胸片的成像原理以及技術上的局限性在肺結核的應用中逐漸成為瓶頸，在疾病診斷尤其是肺結核康復后的評價逐漸陷入困鏡之中。目前，隨著CT 的廣泛應用和研究，逐漸替代X 胸片成為肺結核病診斷及評價的重要手段［2］。筆者將以肺結核的臨床分型為綱，著重敘述CT 在肺結核診斷中的應用及個別疾病的鑒別。

1 原發性肺結核

1.1 大葉性結核性肺炎的典型CT 表現 肺段或肺葉是結核桿菌最常侵犯的地方，其中以下葉受侵最為多見。其在CT 顯示致密影，邊緣清楚、密度均勻。出現洞壁，或薄或厚，洞壁光滑且無特定規則，洞內常見液平線，則可推斷有空洞或膿腫形成［3］。當出現急性支氣管源性播散征時，可見大小不一、邊緣模糊的致密結節［4］。

1.2 淋巴結腫大時CT 表現 此類型在肺結核同側或對側的縱隔淋巴結常受結核桿菌累及，多見于氣管右側淋巴結。如果進行增強掃描，呈環狀增強(淋巴結直徑＞2cm) 。有研究表明，原發性結核的臨床診斷依據為結核性肺炎和淋巴結腫大同時出現和存在，這也是該病的典型診斷依據。其臨床上還會表現有支氣管狹窄，支氣管內膜結核，孤立或多發結核瘤，粟粒性肺結核等。

2 血行播散型肺結核CT 表現

原發性肺結核患者若發生淋巴血源性播散，易引起粟粒性肺結核，該類患者約占患病人數的2% ～6%，而繼發性肺結核則多發生在免疫力低下的患者身上。有研究發現，肺部常見病變多為干酪性肉芽腫。此外，在血管支氣管鞘、肺泡壁和胸膜下間質內常存在中性粒細胞和壞死性碎屑。在鄰近肺組織內，可以觀察到纖維蛋白性物質和Ⅱ型上皮細胞的過度增生等。X 胸片中顯示的彌漫性微結節常見于發病后的3 ～6 周，而多個微結節的疊加、胸片分辨率的限制對結節的大小、形態及特征的準確評估都存在一定的消極影響［5］。而臨床發現直徑1 ～2mm 的微結節，磨玻璃狀影等常在CT 中可更早地顯示出來，且微結節的大小、形態和分布上均較胸片更清晰敏感，從而對早期積極的診斷治療具有極大幫助。

臨床發現，粟粒性肺結核、塵肺及肺轉移瘤影響學特征較為相似，為確保診斷的準確性，要對三者的CT 特征加以仔細鑒別，以免混淆。粟粒性肺轉移瘤的微結節大小不一，其程度范圍較大，但多較粟粒性肺結患者的要更大一些。而塵肺的微結節多位于胸膜下方及小葉中心，在CT 中也表現為大小程度不一，直徑2 ～5mm 不等。其結節的特點是可以融合，從而引起肺氣腫的發生。

3 繼發性肺結核的典型CT 特征

繼發性肺結核患者絕大多數是由靜止的原發性肺結核的再活動而引起，少數病例則是因原有病灶上的外源性再度感染而引起［6］。其早期肺實質浸潤是一種炎癥，多由于對結核桿菌的過敏反應而致。常見的播散方式是支氣管源性播散，是支氣管受干酪性壞死侵犯后形成的。臨床發現，繼發性肺結核的典型CT 表現為纖維結節和空洞，其多發生于下葉背段及上葉的尖、后段等。此外，原發性肺結核在許多病例中還可見其殘留的證據，有助于本病的正確診斷。

4 氣管結核

氣管結核約占肺結核患者的10% ～20%，其病因多為鄰近肺和淋巴結病變的直接蔓延或經淋巴管和血液的播散，吸入性結核桿菌的種植等。從而導致該類患者的氣管和大支氣管被累及。臨床上，支氣管鏡檢查是對該病進行診斷的一種重要手段，而CT 在判斷病變有無活動性的功效優于其他影像學方法。氣管支氣管結核的發生發展分為2 期： (1) 增生期 黏膜下單純的出現紅斑和水腫，此后形成結核結節； (2) 纖維期肉芽腫的大量出現導致黏膜及其下組織受到損害，支氣管管壁也出現潰瘍，之后的纖維化導致氣管、支氣管變窄。

研究表明，氣管結核易對遠段氣管和主支氣管進行侵害。其CT 表現多為： 氣管、大支氣管管壁及支氣管周圍軟組織出現增厚現象，遠端肺實質有段性不張、實變及空洞形成。可使支氣管管腔呈不同程度的狹窄和阻塞。經過治療，活動性病變可完全或幾乎完全消失，但纖維性病變卻未有相應改善［7］。

此外，還有一些CT 特征在胸片上卻不易發現，需要醫生仔細鑒別觀察。如空洞、狹窄的支氣管，遠端支氣管內黏液嵌塞而致的圓形、低密度囊腫狀改變及結核愈合后在肺實質內形成瘢痕而致的不規則纖維帶及小結節，為愈合的結核病灶。

5 縱隔結核

CT 對于縱隔結核的診斷除了了解病變范圍和分布外，還可明確其活動性如何。

縱隔結核的CT 表現主要是淋巴結腫大，活動性縱隔結核患者的淋巴結比非活動性者的大，兩者直徑分別為2.8 cm 和2.1 cm。增強CT 掃描中，85% ～100%活動性者的淋巴結邊緣出現明顯環狀增強的CT 值(101 ～157 HU) ，在中央區出現密度較低的CT 值(40 ～50 HU) ，當有液化發生時其CT 值更低，增強壁的厚度不均勻，由于一些腫大淋巴結中央為多灶性低密度區，故其表現為分隔狀［8］。

病理實驗證實，中央低密度區為不同程度的干酪樣壞死和液化壞死區，邊緣為富有血管的肉芽組織，一些腫大的淋巴結邊緣模糊，提示病變部位有淋巴結向外蔓延； 51%的病人肺內有活動性或陳舊性結核灶。淋巴結的環狀增強有助于本病同其他原因(如淋巴瘤、結節病、轉移瘤等) 而致的縱隔淋巴結腫大相鑒別。非活動性病灶在增強掃描時呈均勻分布，無邊緣增強或中央低密度的表現； 83%的淋巴結內發生鈣化，67%有陳舊性結核灶。抗結核治療對于活動性縱隔淋巴結炎效果好，3 個月內可縮小，1 年后消失，并且不殘留痕跡。少數病人腫大的淋巴結呈致密或鈣化表現，此種情況對抗結核藥物反應不佳。

本病應與結節病、胸腺瘤、轉移瘤、惡性淋巴瘤、惡性畸胎瘤、胸腺癌等鑒別。CT 并不能將其準確區分，如縱隔腫塊在磁共振成像(MRI) 的T1 加權像 (T1WI) 和T2 加權像(T2WI) 上均呈低信號強度而考慮為炎性腫塊時，應同時考慮結核性縱隔淋巴結的可能。

6 心包結核

心包后囊與縱隔淋巴結關系密切，所以結核性淋巴結破裂經常會導致心包結核的形成。此種情況發生時，行CT 檢查時發現腫大的淋巴結、增厚的心包，心包積液可有可無。另外，粟粒性肺結核也能導致心包結核，且常伴有心包積液出現。而在慢性心包結核中，心包厚度可達3 cm 以上而不一定伴有心包積液，其他病可有上腔靜脈的擴張和臟層心包的鈣化，后者可表現為斑點、大片狀不一等癥狀，位置多在房室間溝、心室間溝及心臟十字房室交叉處。

7 胸膜結核

臨床研究資料顯示，10%新感染肺結核病人會伴有胸膜積液的發生，此時需要進行病理性檢查才能發現肺部的病灶。單用胸片檢查就會耽誤疾病的診斷和治療。急性結核性胸膜積液中除胸腔積液以外的肺實質內空洞(包括胸膜下空洞) 可通過CT 發現。CT 可顯示出肺內浸潤性病灶、空洞與胸腔的相交位置以及縱隔淋巴結腫大。正常的胸膜形態是薄而規則的，在慢性結核性膿胸中胸膜常包裹積液，并伴有鈣化和增厚，胸膜外脂肪層增厚、密度增高。

8 胸壁結核

胸壁骨骼，尤其是肋骨是胸壁結核的多發位置。有研究發現，肺或胸膜結核的直接侵犯，患者身體上的遠處病變經血液播散都容易引起胸壁結核的發生。病理表現雖然不會發生骨破壞，但以胸膜外胸壁膿腫較為常見。

總之，早期結合CT 掃描，聯合鑒別診斷要點，準確診斷疾病及制定合理的治療計劃，對于提高肺結核的控制率極為重要。如此將使患者生活質量大大提高，盡早擺脫肺結核的困擾。

1 徐蓉娟. 內科學［M］. 北京： 中國中醫藥出版社，2008： 5.

2 姜翠華. CT 檢查在肺結核病診斷及轉歸中的價值［J］. 中國民族民間醫藥，2009，18 (5) ： 90.

3 趙雙全. 空洞性肺疾病的CT 診斷［D］ . 暨南大學，2009，12(5) ： 768－770.

4 饒新民. 螺旋CT 檢查在空洞型肺結核中的應用價值［J］. 重慶醫學，2011，40 (11) ： 1063－1064.

5 詹志明，張世斌，熊琪，等. 老年肺結核的螺旋CT 表現［J］.吉林醫學，2009，30 (15) ： 1690.

6 陳家忠，陳孝謙. 繼發性肺結核CT 診斷分析［J］. 中國中醫藥現代遠程教育，2011，9 (2) ： 125－126.

7 李豐才. 支氣管內膜結核的CT 診斷價值［J］. 實用醫技雜志，2011，18 (8) ： 822－823.

8 潘紀戍. 成人胸部結核的CT 診斷［J］. 中華放射學雜志，2000，34 (9) ： 583－587.