社區(qū)慢性病高血壓建檔分級管理的效果觀察

田雪紅

心腦血管疾病是威脅我國人民健康的第一殺手，而高血壓是第一危險(xiǎn)因素。收縮壓每升高10 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) 或舒張壓升高5 mmHg，腦卒中相對危險(xiǎn)性就升高40%［1］。流行病學(xué)顯示我國高血壓患病率呈逐年上升趨勢，1980—1991 年我國人群高血壓患者增加4.2%，2002 年患病率則達(dá)到了18.8%［2］。我國成人高血壓患者估計(jì)約為1.6 億，但高血壓患者的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率僅達(dá)到了30.2%、24.7%和6.15%［3］。由此可見必須要對高血壓患者進(jìn)行有計(jì)劃的治療和隨訪。我中心對2011 年5 月—2011 年12 月158 例就診的高血壓患者進(jìn)行了慢性病建檔分級管理，規(guī)范治療、定期隨訪，最后進(jìn)行了分析、統(tǒng)計(jì)和觀察，以探討控制高血壓、減少心腦血管并發(fā)癥的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本社區(qū)確診的高血壓患者158 例，給予建檔分級管理，男97 例，女61 例，年齡35 ～72 歲，其中35 ～59歲67 例，60 ～72 歲91 例，高血壓的臨床診斷分級按中國高血壓防治指南制定［4］，1 級輕度高血壓42 例，2 級中度高血壓87 例，3 級重度高血壓29 例。其中有38 例患者有合并癥，23例合并糖尿病，8 例合并冠心病，7 例合并腦卒中。

1.2 方法

1.2.1 評估

1.2.1.1 一般檢查項(xiàng)目： (1) 以往是否有高血壓病史； (2)生活方式： 膳食中的脂肪、鹽、酒的攝入量，吸煙的支數(shù)，運(yùn)動(dòng)量； (3) 心理社會(huì)因素。

1.2.1.2 體格檢查： (1) 測量血壓； (2) 測量身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI) 。

1.2.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查： 空腹血糖、尿常規(guī)、血脂四項(xiàng)、腎功能、心電圖。

1.2.2 建立檔案 根據(jù)患者高血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害，進(jìn)行危險(xiǎn)分層： 分為低危、中危、高危及極高危組3 個(gè)不同的管理級別，建立檔案，制定治療措施，進(jìn)行監(jiān)測、隨訪。根據(jù)隨訪結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，并進(jìn)行健康教育、咨詢、用藥指導(dǎo)，提高患者對高血壓的認(rèn)識。

1.2.3 處理原則

1.2.3.1 低危組(一級管理) ： 首先采取非藥物療法，每周復(fù)查血壓，血壓降至正常后改為每月隨訪1 次，6 個(gè)月后血壓≥140/90mmHg 即開始藥物治療，血壓正常后改為每3 個(gè)月監(jiān)測1 次血壓，每6 個(gè)月測BMI 及腰圍，1 年測空腹血糖、尿常規(guī)、血脂4 項(xiàng)、腎功能、心電圖、眼底1 次。

1.2.3.2 中危組(二級管理) ： 非藥物治療立即開始，觀察數(shù)周后血壓仍≥140/90mmHg 開始藥物治療，血壓正常后至少2 個(gè)月監(jiān)測1 次，3 個(gè)月測1 次BMI 及腰圍，尿常規(guī)半年監(jiān)測1 次，余檢查同低危組。

1.2.3.3 高危、極高危組(三級管理) ： 立即開始藥物治療，血壓正常后1 個(gè)月監(jiān)測1 次血壓，3 個(gè)月測BMI 及腰圍，半年測空腹血糖、尿常規(guī)、血脂四項(xiàng)、腎功能，1 年檢查1 次心電圖。

1.2.4 健康教育

1.2.4.1 高血壓的發(fā)生在一定程度上與人們的不良生活方式及生活習(xí)慣有關(guān)，高血壓目前無特效方法根治，大多數(shù)患者只有堅(jiān)持正規(guī)合理有效的藥物和非藥物治療，必要的預(yù)防措施，方能得到長期和有效地控制血壓水平，防治并發(fā)癥的發(fā)生［5］。所以要對每一位高血壓患者進(jìn)行專題宣傳，免費(fèi)發(fā)放宣傳資料，每月舉行1 次高血壓大課堂講座，使患者了解高血壓的危害性，堅(jiān)持終身服藥的重要性。

1.2.4.2 行為干預(yù) (1) 減輕體質(zhì)量； (2) 限制鈉鹽攝入；(3) 增加身體運(yùn)動(dòng)； (4) 減少脂肪攝入； (5) 戒煙戒酒。

1.2.5 監(jiān)測和隨訪 需要對持續(xù)穩(wěn)定的高血壓患者進(jìn)行定期隨訪，無并發(fā)癥的患者治療開始后每月隨訪1 次，血壓穩(wěn)定后每3—6 個(gè)月隨訪1 次，有并發(fā)癥的患者治療開始后每周隨訪1 次，血壓穩(wěn)定后每月隨訪1 次，確保高血壓患者達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值。隨訪內(nèi)容包括： 病情監(jiān)測及健康教育、輔助檢查、患者治療進(jìn)展和治療結(jié)果，如危險(xiǎn)因素控制情況、生活方式和行為改變、血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量的控制情況，服藥及服藥反應(yīng)情況及各靶器官功能情況。

2 結(jié)果

2.1 患者的血壓控制情況 158 例高血壓患者中123 例患者血壓控制在正常水平 (77.8%) ，一級高血壓 24 例(15.1%) ，二級高血壓3 例 (1%) ，不穩(wěn)定高血壓8 例(5%) 。

2.2 患者的危險(xiǎn)因素控制情況 總膽固醇增高由52%下降至12.4%，低密度脂蛋白增高由70%下降至12%，肥胖指數(shù)由原來的41.5%下降至9.0%，吸煙率由25.8%下降至5.9%，飲酒率由原來的39%下降至11%。

3 討論

國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)表明，控制高血壓有效的方法是社區(qū)防治［6］。本組高血壓患者通過進(jìn)行建檔、分級管理、專人跟蹤監(jiān)測、隨訪，取得了滿意的療效。多數(shù)人的血壓能夠控制在正常范圍，增高的膽固醇及低密度脂蛋白大幅度下降以至正常標(biāo)準(zhǔn)，吸煙率、飲酒率明顯降低； 通過對高血壓患者進(jìn)行專案管理、跟蹤隨訪、隨時(shí)掌握患者的病情變化，及時(shí)提出治療意見，控制血壓，減少了高血壓對身體的損害，避免高血壓急癥的發(fā)生； 通過監(jiān)測血糖、血脂，有效的防止了心腦血管疾病的發(fā)生； 通過對高血壓患者的健康教育，使患者了解了高血壓的基本知識，意識到高血壓的危害，改變不良的生活習(xí)慣，避免引起高血壓的危險(xiǎn)因素，使患者用藥依從性有了極大的提高。高血壓屬于終身疾病，需要長期服藥，目的就是控制血壓，減少靶器官的損害，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，而采取系統(tǒng)有效的專案管理和個(gè)體化治療是控制血壓的良好方式［7］。

1 周北凡，劉力生. 高血壓血壓增高和腦卒中發(fā)病［M］. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2001： 18－19.

2 科技部、衛(wèi)生部、國家統(tǒng)計(jì)局. 中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀［J］.中國心血管病研究雜志，2004，2 (12) ： 919－922.

3 新版中國高血壓指南要點(diǎn)介紹與高血壓的聯(lián)合治療［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2007，9 (6) ： 441－443.

4 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).2004 年中國高血壓防治指南試用本［J］. 高血壓雜志，2004，12 (6) ： 483－486.

5 韓秀苓，蔡常云，雍愛琳.10 年社區(qū)健康教育對高血壓合并癥的影響［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2006，9 (17) ： 1454.

6 郭嬌，歐愛華. 我國社區(qū)原發(fā)性高血壓的防治現(xiàn)狀［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12 (7) ： 1354.

7 陸再英. 高血壓治療規(guī)范化及個(gè)體化［J］ . 中華心血管雜志，2006，34 (1) ： 92－93.