經機械通氣治療的醫院獲得性肺炎合并呼吸衰竭患者的氣道細菌分析

何 平，鹿翠香，孫平軍，王 巍

醫院獲得性肺炎(HAP) 致病原的構成隨著廣譜抗生素的廣泛應用已越來越棘手，對機械通氣治療的HAP 的治療更是難上加難。雖然原因是多方面的，但其病原學的變化應首先引起醫生的重視。本文對2010 年1 月—2011 年1 月住院應用機械通氣治療的HAP 合并呼吸衰竭42 例患者進行氣道細菌分析，以探討氣道治病菌分布和變化情況，指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取42 例患者均符合HAP 合并呼吸衰竭診斷標準，因病情危重患者常規治療無效后應用有創機械通氣治療。其中男32 例，女10 例，年齡58 ～82 歲，平均67.9 歲。

1.2 建立人工氣道的方法 經口緊急氣管插管1 周后仍需繼續機械通氣而改為經鼻氣管治療的患者18 例，因須長期機械通氣行氣管切開的患者24 例，然后予NEWPORT E200 型呼吸機進行輔助呼吸，最短6d，最長97d，平均18.6d，應用無菌吸痰管通過氣管插管吸取下呼吸道的痰液，送細菌室進行培養和藥物敏感試驗，觀察細菌情況。

1.3 培養結果的判定 (1) 致病菌： 所取標本作半定量培養獲得的病原菌濃度≥10 ×5 cfu. ml，支氣管肺泡灌洗液標本細菌濃度≥10 ×4 cfu. ml，防污染毛刷標本細菌濃度≥10 ×3 cfu. ml。(2) 意義致病菌： 合格痰標本培養優勢菌度以上生長或合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致，或入院3d內多次培養獲得同一細菌。(3) 無意義致病菌： 痰培養為上呼吸道正常菌群生長，或多種病原菌少量生長。

2 結果

共做痰培養125 例次，細菌培養陽性110 例次，陽性率88.0%。假單胞桿菌79 例次(綠膿桿菌68 例次，嗜賣芽單胞菌7 例次，洋蔥假單胞肝菌4 例次) 占71.8%。其次為大腸埃希菌19 例次占17.2%。肺炎克雷伯桿菌7 例次占6.3%，不動桿菌為7 例次占6.3%，硝酸鹽陰性桿菌4 例次占3.6%，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌4 例次占3.6%%，腸球菌2 例次占1.8%，陰溝桿菌2 例次占1.8%。真菌感染41 例次占37.2%。混合感染情況： 2 株細菌混合感染31 例次占28.1%，3 株細菌混合感染9 例次占8.1%，細菌同時合并真菌感染16例次占14.5%。

3 討論

通過本組資料顯示，HAP 合并呼吸衰竭后機械通氣治療的患者下呼吸道感染的主要病菌依次是假單胞桿菌、真菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌。綠膿桿菌仍占首位，真菌其次。感染率很高，考慮主要與原發病有關外，還與院內感染和呼吸機相關感染。具體如下： (1) 患者因素： 需要應用呼吸機輔助呼吸的患者幾乎都是同時患有多種基礎疾病，自身免疫力極差而又大量應用廣譜抗生素，部分患者還應用糖皮質激素。予機械通過時氣管插管又破壞了上呼吸道的生理屏障作用，支氣管纖毛運動減弱，呼吸道分泌物不易排除，誘發肺部感染。(2) 醫源性因素： ①醫生選擇抗生素應用時機和方式錯誤，即無需應用抗生素時提早應用，需單獨應用抗生素時卻聯合應用，等到真正需要重錘猛擊應用時卻又不知該怎么用。在實際臨床工作中，許多臨床表現類似HAP 的非感染性疾病患者如充血性心力衰竭、肺不張、肺栓塞、藥物性肺損害，肺出血等，只要見到肺部有陰影，并不分析其他臨床資料，甚至在無患者任何感染證據時，卻及早使用大量抗生素治療，無形中延長抗生素治療時間，導致多藥耐藥菌的定值，加重了HAP 感染機會。所以臨床醫生在實際工作中一定要正確診斷肺炎。②醫護人員在診治護理機械通氣患者時，操作不規范，增加了患者感染機會。如醫護人員無菌意識差，在接觸患者前后不認真洗手，吸痰時易將病原菌帶入下呼吸道。不及時更換呼吸機管道，或不及時清理管道中冷凝水，均可以增加患者感染機會。機械通過時為防止消化道出血，預防性應用抑酸藥物，降低胃酸殺菌作用，細菌容易經消化道反流后進入呼吸道，造成肺部感染。另外氣管插管的氣囊放氣之前，不及時清理囊上帶留物也是增加肺部感染的原因之一。總之，在實際工作中，如能對待患者的機械通氣氣管如同對待其他的血管一樣，在臨床操作中就會減少患者感染的機會。

另外，進行細菌混合感染和真菌感染率較高，也應引起臨床醫生的重視。同一患者在患感染性疾病的治療過程中，其致病微生物的種類和耐藥性也會發生變化； 對于需要長時間治療的重癥患者，應定期監測菌群變化，根據結果對治療措施做出及時、適當的調整，盡量避免發生多種耐藥細菌混合感染和合并真菌感染。越來越多的研究結果表明，對于重癥感染，如果在發病早期缺乏有針對性的抗感染治療，即使數日后改為針對致病菌治療，病死率也不會降低。因此及早獲得病原學診斷是提高重癥感染治愈率的關鍵。