結核菌陽性老年肺結核臨床診治分析

程 文，何宏偉

老年肺結核是指年齡在60 歲以上的結核病患者。2000 年第4 次全國結核病流行病學抽樣調查及2010 年安徽省第五次結核病流行病學抽樣調查分析顯示： 結核病患病率隨年齡的增長呈上升趨勢，55 歲以后明顯上升，至75 歲達到最高峰［1－2］。文獻報道，我國活動性肺結核患者中，60 歲以上患者占40.9%［3］。本文對我院46 例住院結核菌陽性老年肺結核患者的臨床資料進行整理分析，旨在了解其臨床特點，以便早期診斷及制定有效治療措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2010 年5 月—2011 年5 月間在黃山市人民醫院確診為結核菌陽性的老年肺結核患者46 例。

1.2 方法 記錄、分析、總結患者的一般情況(性別、年齡、吸煙史等) 、臨床表現、影像學資料、痰菌檢查結果、診斷及漏診、誤診和治療情況。

1.3 肺結核病診斷標準 依據《肺結核病診斷和治療指南》［4］，綜合分析既往史、臨床癥狀、影像學資料及痰液或下呼吸道吸引液抗酸桿菌陽性檢查結果，確立診斷。

2 結果

2.1 一般資料 46 例患者，占同期住院肺結核患者總數的44.2%，其中男性32 例，女性14 例，男女比例為2.3： 1； 年齡60 ～91 歲，平均(73 ±8.9) 歲。有長期大量吸煙史(＞20 包/年) 者34 例，男性32 例，女性2 例。

2.2 臨床表現 (1) 臨床癥狀： 46 例患者均表現有不同程度的咳嗽、咳痰癥狀，痰液黏白或黃濃，合并咯血6 例； 氣急、喘息37 例； 呼吸困難8 例； 發熱41 例，中高熱(T 38.5～40.2℃) 18 例、低熱(T 37.5 ～38.5℃) 23 例； 乏力、納差、消瘦34 例。(2) 胸部影像學表現： 斑片浸潤影及斑條影34 例； 結節、團塊影6 例； 粟粒樣影3 例。肺內有鈣化灶者29 例； 干酪性病灶、空洞12 例； 胸膜炎、胸膜增厚34 例。合并慢支32 例； 肺氣腫、肺大皰30 例； 支氣管擴張23 例。病變多累及2 個以上肺野，≥3 個肺野者34 例。其中病變位于上中肺野18 例，中下肺野20 例，上中下肺野8 例。

2.3 病例類型情況 所有病例痰液抗酸桿菌結果均陽性，其中6 例為經氣管插管吸引下呼吸道分泌物標本。Ⅱ型肺結核7例，Ⅲ型肺結核36 例，Ⅱ、Ⅲ型合并存在3 例，合并結核性胸膜炎4 例。初治12 例，復治34 例

2.4 合并其他疾病情況 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 22 例、支氣管擴張23 例、高血壓、冠心病28 例、惡性腫瘤5 例、糖尿病6 例、慢性腎功能不全4 例、貧血10 例，呼吸衰竭行機械通氣呼吸支持6 例，其中合并2 種及以上疾病者39 例。

2.5 漏診、誤診情況： 漏診、誤診37 例，占80.4%。初診為肺炎11 例，慢支合并感染18 例，支氣管擴張6 例，間質性肺疾病2 例。誤診時間1 ～13 個月。

2.6 治療與轉歸 對新發初治肺結核患者使用一線抗癆藥物：異煙肼、利福平或利福噴定、比嗪酰胺、乙胺丁醇。對復發患者根據其既往用藥情況及對藥物的敏感性等應用一線藥物或加用左氧氟沙星、阿米卡星等。病情好轉出院繼續門診抗結核治療40 例，6 例因合并肺炎、冠心病、呼吸循環衰竭及多臟器功能衰竭死亡。治療期間出現胃部不適18 例、藥物性肝損害14 例、白細胞減少12 例、皮疹6 例、腎損害3 例。

3 討論

潛伏性、休眠性和持留性是結核分枝桿菌的基本特性，是結核病慢性、易復發、需較長期治療的原因。本研究中結核菌陽性老年肺結核46 例，占同期住院老年肺結核患者的44.2%，其中初治18 (39%) 例，復治28 (61%) 例，表明老年肺結核以復治病例為主。男女比例為2.3∶1，與文獻報告相仿［5］。老年肺結核的發病機制有： (1) 內源性復燃： 青少年時期感染了結核菌，由于當時機體抗病能力強，未引起發病，到老年期由于免疫力下降，使潛伏體內的結核菌繁殖生長而發病； (2) 病變遷延： 青少年期患結核病未能治療，病變遷延到老年期； (3) 復發： 青壯年期患結核病，經治療后病變穩定，未被殺滅的結核菌處于暫時休眠狀態，到老年期，隨年齡增長、免疫功能降低，加之患有多種疾病及營養不良，機體免疫功能更趨降低，或在治療其他疾病時應用皮質激素或免疫抑制劑，使免疫功能降低加重，引起休眠狀態下的結核菌重新繁殖生長，導致結核病復發； (4) 外源性再感染： 老年期抗病能力低下，反復多次結核菌侵入而發病。

本組資料結果還顯示，老年菌陽肺結核患者主要臨床癥狀以咳嗽、咳痰、發熱、氣急、胸悶為常見，伴有全身虛弱、精神差、食欲減退等癥狀，而且常合并有非結核性慢性疾病，如COPD、肺心病、高血壓、冠心病、腎功能不全、糖尿病、貧血等。一旦感染結核分枝桿菌癥狀表現不典型，常首先考慮為原發病的急性加重表現，導致漏診及誤診。文獻報道，上述疾病的老年患者更易合并結核病或原有的肺結核病復發或再活動［6］。本組46 例中合并COPD22 例、高血壓、冠心病28 例、糖尿病6 例、腎功能不全4 例。死亡6 例，占13.0%，都合并存在3 ～4 種疾病，疾病間相互加重、互相促進，導致呼吸、循環衰竭而死亡。

由于老年患者免疫力低下，感染結核桿菌后病變不易局限，常累及雙肺多葉、段。本組資料顯示： 患者初診胸部影像表現有慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺氣腫、肺大皰改變外，還表現有雙肺多發炎性浸潤病灶，部分患者見增殖、干酪樣變、纖維化、空洞、鈣化、胸膜滲出、增厚粘連等。病灶以中下肺野或兩肺廣泛分布為主，部分以上肺野分布。需要與細菌、支原體感染以及風濕病、惡性腫瘤肺部受累或轉移相鑒別。因此，胸部影像學，特別是CT 影像，尤其是動態觀察，對于結核病的診斷有著重要的診斷與鑒別診斷價值［7］。

痰液抗酸桿菌檢查是肺結核確診的依據。老年患者以Ⅲ型結核為主，本組老年菌陽肺結核患者占同期住院老年肺結核患者的44.2%，與文獻報道相仿［8］，其中復治患者34 例，占73.9%。痰菌陽性患者若未能得到及時、有效的診斷、治療，就可能成為社會上很重要的傳染源。因此，對可疑病例應反復多次留取合格痰液標本送檢以提高陽性率，必要時行支氣管鏡檢查吸取分泌物、支氣管肺泡灌洗液查找抗酸桿菌及活檢組織病理以幫助診斷。

隨著年齡的增長，消化道、肝臟、腎臟等吸收、解毒功能有不同程度下降，易造成藥物體內蓄積； 而且老年患者合并非結核性基礎疾病，如糖尿病、營養不良等。文獻報道［9］伴有基礎疾病的結核病患者病死率較高. 有較嚴重的基礎疾病存在影響臨床救治。因此，老年肺結核的治療，在遵循“早期、聯合、適量、規律、全程”的肺結核治療原則前提下，應根據患者的基礎疾病、營養狀況、肝腎功能等情況，積極治療原發病，改善重要臟器的功能，預防多臟器功能衰竭的發生，制定個體化治療方案，條件允許情況下可行痰液分支桿菌培養及藥敏以選擇敏感藥物應用［10］。遵照上述原則，本組40 例患者治療后病情獲得改善，其余6 例因合并有多種基礎疾病療效差而死亡。

綜上所述，結核菌陽性老年肺結核以復治病例多見，患者基礎疾病多，臨床癥狀不典型，易漏診、誤診，病死率較高，應給予及早痰抗酸桿菌及動態胸部影像檢查，早期診斷，并依據肺結核治療原則，制定個體化治療方案，提高臨床救治成功率。

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2 王紀祥，鮑方進，張根友，等. 安徽省第五次結核病流行病學調查報告［J］. 安徽預防醫學雜志，2011，17 (3) ： 161－162.

3 趙建軍，楊軍英，趙新萍. 老年肺結核46 例臨床分析［J］. 臨床肺科雜志，2006，11 (3) ： 381.

4 中華醫學會結核病學分會. 肺結核診斷和治療指南［J］. 中華結核和呼吸雜志，2001，24 (2) 70－74.

5 岳玲，周新，卞雷斯. 綜合性醫院住院病房中診斷老年肺結核特點分析［J］. 臨床肺科雜志，2011，16 (3) ： 397－398.

6 Ynmaguchi Y，KawabeY，Nagayama N，et al. Astudy on the clinical features of pulmonary tuberculosis in the elderly patients ［J］.Kekkaku，2001，76 (6) ： 447－454.

7 Towhidi M，Azarian A，Asnaashari A. Pulmonary tuberculosis in the elderly ［J］. Tanaffos，2008，7 (1) ： 52－57.

8 謝慧安，陽國太，林善梓，等. 現代結核病學［M］. 北京： 人民衛生出版社，2000： 668－677.

9 陳蓮. 肺結核病死亡原因分析［J］ . 臨床肺科雜志，2003，8(6) ： 566.

10 朱育銀，章國語，葉春娟，等. 空洞性肺結核繼發曲菌球38 例診治分析［J］. 中國全科醫學，2009，12 (5) ： 792.