顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后的病情觀察及護(hù)理體會(huì)

徐梅

2004年1月—2008年1月，我院采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療顱內(nèi)血腫患者30例，經(jīng)過術(shù)后病情觀察和精心護(hù)理，患者病死率、致殘率顯著降低，生存質(zhì)量明顯提高，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者30例，其中男22例，女8例，年齡10～78歲。腦外傷10例，腦血管意外20例;急性硬膜下血腫10例，出血量 (35±10)ml，慢性硬膜下血腫2例，出血量(40±15)ml，高血壓腦出血18例，出血量 (50±20)ml。

1.2 方法 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)后，由我科護(hù)士根據(jù)患者的病情變化，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

2 結(jié)果

術(shù)后5～7d(經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí))，血腫清除量＞90%者11例，80% ～90%者8例，50% ～79%者7例，＜50%者4例，住院至出院時(shí)間段內(nèi)存活29例，死亡1例。

3 病情觀察

3.1 意識(shí)、瞳孔的觀察 意識(shí)、瞳孔變化往往反映病情變化。意識(shí)可根據(jù)格拉斯哥昏迷評分法進(jìn)行評估，分為嗜睡、昏迷;瞳孔可根據(jù)大小、形狀、對光反射的變化來判斷。

3.2 生命體征觀察 動(dòng)態(tài)的血壓監(jiān)測對顱內(nèi)血腫穿刺術(shù)后的患者甚為重要，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)對癥處理，高血壓和高顱內(nèi)壓可形成惡性循環(huán)，而血壓過低卻易導(dǎo)致腦組織灌注不足而加重腦出血、腦水腫，直接影響手術(shù)治療效果。

3.3 肢體的觀察 肢體癱瘓部位、程度及其恢復(fù)情況都與血腫的部位、清除情況及腦細(xì)胞受損情況密切相關(guān)，所以觀察肢體可以判斷患者病情是進(jìn)行性加重還是好轉(zhuǎn)。

4 術(shù)后護(hù)理體會(huì)

4.1 引流管的觀察與護(hù)理

4.1.1 引流管的放置 患者絕對臥床休息，頭部應(yīng)抬高15～30℃，盡量避免引流管出現(xiàn)扭曲、受壓、折疊現(xiàn)象，引流袋置低于穿刺部位20～30cm。在更換引流袋及調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，與腦室相通的血腫引流袋或單純腦室引流袋應(yīng)注意抬高引流高度 (引流袋高于穿刺點(diǎn)15cm)，以達(dá)到調(diào)控顱內(nèi)壓，避免低顱壓。

4.1.2 引流液的觀察 應(yīng)觀察引流液的顏色、量、性狀并及時(shí)準(zhǔn)確的記錄，特別是在注入尿激酶最初2h內(nèi)，若引流液出現(xiàn)黏稠、顏色逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色，量、質(zhì)較前變淡，則提示血腫減輕，病情有所好轉(zhuǎn)。若引流液由暗紅色轉(zhuǎn)為鮮紅色，量較前增多，提示患者可能有二次出血的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

4.1.3 引流管的護(hù)理 使引流管周圍保持清潔、干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，在患者頭下墊無菌巾。用0.9%氯化鈉溶液沖洗換藥應(yīng)遵循等量置換的原則，沖洗前先緩慢抽吸，當(dāng)抽吸不暢時(shí)，可左右轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針，邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊抽吸，忌用力過大，抽吸負(fù)壓應(yīng)維持在0.5～1ml(注射器抽控制在1ml內(nèi))。

4.1.4 體位 在引流期間患者應(yīng)側(cè)向穿刺，對側(cè)臥或平臥，禁止向穿刺側(cè)側(cè)臥。搬運(yùn)、翻身時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，暫時(shí)夾閉引流管并固定好，頭部需有專人配合移動(dòng)，防止搬運(yùn)患者時(shí)引流管的脫落、逆行感染情況發(fā)生。

4.1.5 約束帶使用 對于煩躁、意識(shí)不清的患者除做好看護(hù)，可使用約束帶，必要時(shí)遵醫(yī)囑給以鎮(zhèn)靜劑;對于意識(shí)已漸轉(zhuǎn)清醒的患者應(yīng)及時(shí)告之引流管的重要性，以防引流管的扭曲、脫落，使其積極配合治療。

4.2 保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，取側(cè)臥或側(cè)俯臥或側(cè)仰臥位，每2h翻身拍背1次，如有舌后墜者可采取側(cè)臥位并托起下頜，必要時(shí)放置口咽導(dǎo)管或舌鉗。清醒的患者應(yīng)鼓勵(lì)并指導(dǎo)其有效咳嗽、咳痰，每日消毒1次，保持病房清潔、空氣新鮮，房內(nèi)濕度應(yīng)保持在50%～60%。

4.3 防止泌尿系感染 留置導(dǎo)尿管者應(yīng)定時(shí)開放，每周更換導(dǎo)尿管1次，并觀察尿液的顏色、性狀、量，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄24h尿量，必要時(shí)每天用0.9%氯化鈉溶液沖洗膀胱1～2次，引流袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平，防止尿液反流逆行感染。保持尿液通暢是預(yù)防泌尿系感染最簡單有效的方法，同時(shí)也要訓(xùn)練排尿功能。

4.4 預(yù)防消化道的應(yīng)激性出血 給予預(yù)防消化道出血的藥物，給患者早進(jìn)食，如昏迷患者給予鼻飼時(shí)盡量避免生冷硬食物，嚴(yán)密觀察患者的大便顏色、性質(zhì)。

4.5 褥瘡的預(yù)防及護(hù)理 每2h翻身、叩背1次，為患者建立翻身卡，每日為患者清潔皮膚，并保持床單位的平整、清潔、干燥。術(shù)后常規(guī)使用氣墊床，關(guān)節(jié)受壓處墊小軟枕，并加強(qiáng)營養(yǎng)。

4.6 中樞性高熱的護(hù)理 體溫高達(dá)39℃以上者，往往是丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致，可用冰枕、酒精擦浴，冰帽、冰毯等，必要時(shí)采用“冬眠”療法。

4.7 防止顱內(nèi)感染 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，穿刺時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，采用濕式掃地法，定時(shí)開窗通風(fēng)，醋熏2次/d，減少探視。

4.8 防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直 早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，置關(guān)節(jié)于功能位，定時(shí)變換體位。肢體可每天進(jìn)行1～2次全方位的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)配合針灸、理療，以促進(jìn)肢體功能早日康復(fù)。

4.9 語言障礙的護(hù)理 多交談，在訓(xùn)練時(shí)要耐心讓患者感覺到和藹、親切、安靜，使患者精神松弛。經(jīng)常聽廣播、音樂對訓(xùn)練聽力及語言發(fā)音有一定幫助。

4.10 心理護(hù)理 當(dāng)患者意識(shí)清楚后，由于會(huì)產(chǎn)生恐懼、絕望、煩躁等一系列心理變化。這就要求護(hù)士在對待患者時(shí)應(yīng)熱情，不同患者采用不同的方法，鼓勵(lì)患者配合治療，及早恢復(fù)到最佳狀態(tài)，同時(shí)還須注意保護(hù)性醫(yī)療。